Tribune

Traitement de l'obésité : de l'art et de la rigueur

Le traitement de l'obésité est un domaine où fleurissent les charlatans. Rien d'étonnant : le marché est vaste et la Science piétine.
Ce n'est pas que la Science y soit balbutiante; elle est désarmée. D'un côté des centaines de travaux scientifiques allant de la biologie moléculaire aux aspects psychosociaux ; de l'autre 80% de patients obèses qui retrouvent leur surpoids initial après 5 ans d'effort.
Aujourd'hui, on comprend mieux la part génétique et métabolique, considérable, de l'obésité. Le poids de la génétique est majeur : 60 à 70% des cas d'obésité seraient génétiquement induits. On sait que la dépense énergétique de repos est réduite chez bien des futurs obèses. On sait qu'il existe parfois un accroissement de l'oxydation du glucose qui conduit au stockage des graisses et à l'hyperinsulinisme. Dès lors, dans certains cas, l'insulino-résistance s'installe, la pompe cellulaire Na+ - K+ - ATPase se dérègle, et l'hypertension artérielle apparaît. On sait aussi que, dans une certaine mesure, les dyslipoproteinémies liées à l'obésité dépendent de cette insulino-résistance. On sait encore que la répartition abdominale de la surcharge adipeuse génère un flux d'acides gras libres vers le foie et que celui-ci, avec l'hyperinsulinisme qu'il favorise, va participer aux complications métaboliques et cardio-vasculaires de l'obésité : c'est ce type d'obésité, tronculo-abdominale (dit aussi androode), qui se développe chez l'homme à tout âge, et chez la femme après la ménopause.
On sait enfin prescrire des régimes hypocaloriques personnalisés, les faire suivre de régimes de stabilisation pondérale fonction de la dépense énergétique qu'on sait aussi mesurer.
Le drame, c'est que peu d'obèses adhèrent durablement au modèle diététique prescrit avec tant de rigueur. Alors les charlatans accourent... et sont écoutés.
Il nous faut du temps... et tenir le cap. Puisque le traitement du surpoids est difficile et souvent voué à l'échec, sachons ne pas pousser à maigrir ceux qui ne sont pas obèses, ceux qui sont à peine obèses et dont le risque d'accroissement de la morbidité est nul (obésités gynoodes modérées, avec un index de masse corporelle inférieur à 30 (kg/m2). Sachons n'avoir pas de projets irréalistes et ne pas prescrire des régimes impossibles à suivre.
Sachons nous concentrer sur le domaine qui nous échappe le plus : l'inflexion du comportement alimentaire, le découplage faim-humeur-satisfaction-angoisse, l'écoute et le soutien permanents du patient. Sachons faire de l'art bien compris, ce qui n'exclut pas une bonne dose d'esprit scientifique, au contraire.
Car évaluer, dans ce domaine complexe, doit rester la base de notre démarche.

Dr Daniel RIGAUD
Hôpital Bichat
Paris