 Dossier DIETETIQUE
DU DIABETE... ou comment "sucrer" les idées reçues
!
Le
traitement du diabète passe aussi par une prise en charge
diététique. Une démarche pas toujours facile à mettre
en place, qui demande patience et pédagogie de la part du
praticien, et participation active du patient et de l'entourage.
La prise en charge diététique reste incontournable dans le traitement
du diabète, quel que soit son type. Les objectifs de la diététique
du sujet diabétique ont considérablement évolué depuis
50 ans. Ils visent actuellement à assurer un apport nutritionnel équilibré et
adapté aux conditions physiologiques, à limiter les fluctuations
glycémiques tant en ce qui concerne les périodes d'hyperglycémies
(qui conduisent à l'installation des complications dégénératives)
que les épisodes d'hypoglycémies (néfastes pour le système
nerveux central en particulier), à participer au contrôle des facteurs
de risque vasculaire (surpoids, HTA, lipoprotéines plasmatiques) et à la
prévention des complications microvasculaires, en particulier rénales.
I
- APPORTS ENERGETIQUES
La
présence ou non d'une surcharge pondérale guide le niveau
calorique à conseiller, en s'appuyant sur l'enquête alimentaire,
souvent délicate, notamment chez le patient obèse : le
recours à une diététicienne est alors indispensable.
La restriction calorique n'est envisagée qu'en présence
d'une surcharge pondérale, en particulier de localisation abdominale,
ce qui est le cas chez une grande majorité des diabétiques
non insulino-dépendants.
L'objectif est alors d'atteindre un poids permettant un meilleur contrôle
des glycémies et des autres facteurs de risque vasculaire. Dans certains
cas, une perte de poids modérée (de l'ordre de 5 à 10% du
poids initial) peut permettre d'atteindre cet objectif grâce à une
prescription diététique initiale de l'ordre des deux tiers de la
ration énergétique quotidienne spontanée. Celle-ci permet
un amaigrissement d'environ 1 à 2 kg/mois pendant quelques mois.
Dès l'objectif métabolique atteint, la prescription diététique
doit être modifiée pour permettre la stabilisation pondérale.
Cette prise en charge diététique s'accompagne, lorsque cela est
envisageable, de la reprise d'une activité physique adaptée aux
capacités de l'individu, après bilan cardio-vasculaire.
Lorsque le sujet est de poids normal (ce qui est le cas chez la majorité des
diabétiques insulino-dépendants), l'apport calorique spontané ne
doit pas être modifié.
BIEN
CHOISIR SES GLUCIDES LORSQU'ON EST DIABETIQUE
- Limiter
le sucre et les produits sucrés.
- Limiter
les fruits à 2 par jour.
- Encourager
la consommation de légumes verts.
- Maintenir
le pain, les féculents et les légumineuses.
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LES EDULCORANTS
ET LES PRODUITS ALLEGES
Ces
nouveaux produits ne sont pas indispensables chez le
diabétique mais peuvent être utiles. Certains édulcorants
comme le fructose ou le sorbitol ont une valeur calorique
qui doit être prise en compte. D'autres, comme
l'aspartame, la saccharine ou les cyclamates ont un fort
pouvoir sucrant sans apport énergétique
significatif. Ils peuvent donc être utilisés
chez tout patient diabétique : le sujet jeune,
souvent très attiré par les boissons sucrées,
peut ainsi les remplacer par les sodas "light".
L'utilisation des produits allégés en graisse, très en vogue
il y a quelques années, est actuellement ralentie. Ces produits permettent
cependant une alimentation hypocalorique variée ce qui, bien entendu,
est à la base d'une bonne observance diététique. Ils peuvent
donc être utilisés de manière ponctuelle chez le diabétique
obèse.
Les substituts de repas n'ont, eux, pas de place dans la diététique
du diabète car ils ne contiennent que très peu de glucides et peuvent
induire une hypoglycémie ou une cétose chez les diabétiques
traités.
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II -
APPORTS GLUCIDIQUES
Chez le
diabétique de poids normal, les apports glucidiques doivent constituer
une part importante de l'alimentation, contrairement à ce que
pensent encore beade matinée, après-midi, coucher). La
composition des collations dépend du profil glycémique
de chaque patient (interprété en fonction du schéma
thérapeutique et de l'activité physique).
Chez le diabétique insulino-dépendant ayant une activité physique
il est indispensable de vérifier la glycémie avant le début
de toute pratique sportive, en particulier si elle est longue et/ou intense.
Une collation (10 à 15 g de glucides) doit être prise si la glycémie
initiale est inférieure à 1,5 g/l et doit être renouvelée
toutes les 30 minutes environ si l'activité se prolonge. La ration de
glucides au cours du repas suivant sera doublée. Si ces mesures ne suffisent
pas à éviter l'hypoglycémie en cours et/ou après
l'exercice physique, la dose d'insuline avant l'épreuve doit être
baissée ainsi que celle d'après, en particulier s'il s'agit de
l'injection du soir (insuline ordinaire et/ou intermédiaire).
Chez le diabétique non insulino-dépendant obèse, ces collations,
souvent utiles, permettent d'améliorer l'observance du régime hypocalorique
et le profil glycémique de la journée. Elles ne peuvent cependant
pas être mises en place si la ration énergétique est très
hypocalorique.
COMMENT PREVENIR
ET TRAITER L'HYPOGLYCEMIE ?
Il
est essentiel, en particulier chez le diabétique insulino-traité,
de ne jamais banaliser l'hypoglycémie en vérifiant
notamment à chaque consultation que le patient a bien
un aliment glucidique sur lui en cas de besoin.
L'alimentation quotidienne du diabétique insulino-dépendant doit être
régulière dans ses horaires et dans sa teneur glucidique. Lorsqu'un
repas est retardé, il est préférable de prendre une petite
collation en attendant. En cas d'exercice physique, l'apport glucidique sera
augmenté; la dose d'insuline avant, voire après l'exercice, sera
modulée en fonction de son intensité et de sa durée. La
consommation d'alcool doit toujours rester modérée, et ne jamais
avoir lieu à jeun.
Le traitement de l'hypoglycémie a pour but de ramener la glycémie à la
normale le plus rapidement possible sans causer une hyperglycémie secondaire
: 10 à 15 grammes de sucres simples (2 à 3 morceaux de sucre ou équivalent)
suffisent habituellement pour faire remonter la glycémie d'environ 0,50
g/l. La glycémie capillaire sera vérifiée 5 à 10
minutes après, et un nouvel apport de sucre pourra être effectué si
nécessaire. L'entourage du patient doit être éduqué :
si le malaise s'accompagne de troubles de la conscience, il est alors nécessaire
de participer activement à la normalisation de la glycémie en utilisant
le cas échéant une injection de glucagon.
Au cours du diabète non insulino-dépendant les accidents hypoglycémiques
touchent surtout les personnes âgées et sont liés à la
prise de sulfamides hypoglycémiants (en particulier dans un contexte polymédicamenteux).
Ils sont volontiers prolongés (de 24 à 72 h) et récidivants,
nécessitant un nouvel apport de sucre par administration parentérale
de glucosé hypertonique.
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III
- APPORTS LIPIDIQUES
On recommande
des apports lipidiques de l'ordre de 30 à 35% de la ration calorique
quotidienne. Il est en effet important chez le diabétique de limiter
l'apport de graisses alimentaires dont on pense qu'elles participent à l'athérogénèse.
Il est déraisonnable d'envisager une réduction plus importante
car la sapidité de l'alimentation en serait grandement diminuée
et l'acceptabilité du régime beaucoup moins bonne.
Les apports en graisses saturées, principalement d'origine animale, devraient
si possible ne pas dépasser 1/3 des apports lipidiques. Ceci peut être
obtenu en remplaçant une partie des graisses saturées par un mélange
de graisses polyinsaturées (huile de tournesol, maïs, pépins
de raisin, colza, noix, soja) et monoinsaturés (huile d'olive, huile d'arachide),
cer dernières permettent de faire baisser le HDL cholestérol sans
diminuer le LDL cholestérol.
IV -
APPORTS PROTEIQUES
Chez le
diabétique adulte, les apports recommandés sont d'environ
1g/kg de poids corporel idéal et par jour. Cet apport doit être
abaissé en-dessous de 0,8 g/kg de poids idéal et par jour
lorsqu'il existe une néphropathie avérée. Il est
en effet prouvé qu'une alimentation hypoprotidique ralentit l'évolution
de l'insuffisance rénale. L'application de cette mesure est difficile
pour les patients car les mêmes aliments contiennent protéines
et lipides : la tendance actuelle est de réduire les apports protéiques
d'origine animale afin de diminuer l'apport en graisses saturées.
Il faut néanmoins maintenir un équilibre entre les apports protéiques
d'origine animale et végétale. Chez l'enfant, la femme enceinte
et la personne âgée, les apports quotidiens doivent être plus
importants, (1 g/kg et par jour) en privilégiant les protéines
d'origine animale dont la valeur biologique est plus élevée.
V -
APPORTS EN FIBRES ALIMENTAIRES
Un apport
de 8 à 12 g/jour en fibres alimentaires solubles (contenues principalement
dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses)
est souhaitable chez les patients diabétiques. Il favorise une
meilleure biodisponibilité métabolique des glucides, avec
notamment un étalement de leur absorption digestive. Les aliments
contenant ces fibres ont en général un index glycémique
bas. (Voir Objectif Nutrition n°12).
VI -
APPORTS EN FIBRES ALIMENTAIRES
Un apport
de 8 à 12 g/jour en fibres alimentaires solubles (contenues principalement
dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses)
est souhaitable chez les patients diabétiques. Il favorise une
meilleure biodisponibilité métabolique des glucides, avec
notamment un étalement de leur absorption digestive. Les aliments
contenant ces fibres ont en général un index glycémique
bas. (Voir Objectif Nutrition n°12).
VII
- APPORTS EN MINERAUX, VITAMAINES ET MICRONUTRIMENTS
Ces apports
sont couverts par une alimentation suffisamment variée. Il n'y
a donc pas de supplémentation ou de restriction à envisager
de manière spécifique chez le diabétique. En cas
de régime très hypocalorique (<1200 calories par jour),
une supplémentation vitamino-calcique est cependant indispensable.
CONSOMMATION D'ALCOOL
Les
recommandations usuelles s'appliquent également à tout
patient diabétique : une consommation quotidienne
modérée (1 à 2 verres de vin/j chez
la femme, 2 à 3 verres de vin/j chez l'homme) est
donc tolérée. Il est cependant nécessaire
chez le diabétique de ne consommer de l'alcool qu'au
cours des repas et d'éviter les boissons très
riches en alcool et celles contenant des sucres solubles
(gin tonic, vodka orange...). La consommation à jeûn
peut entraîner la survenue d'hypoglycémies sévères,
surtout si le patient est traité par sulfamides hypoglycémiants
et/ou par insuline.
L'alcool possède une valeur énergétique à prendre
en compte dans la ration calorique quotidienne chez le patient diabétique
obèse.
Enfin , la présence d'une hypertriglycéridémie associée
au diabète doit conduire à évaluer sa sensibilité vis à vis
de l'alcool, en excluant toute consommation pendant une à deux semaines.
|
CONCLUSION
Les
conseils diététiques doivent être adaptés à chaque
patient pour obtenir de sa part une adhésion maximale et durable.
L'évaluation de l'alimentation spontanée du patient précédera
la mise en place du traitement diététique. Les conseils
doivent être donnés avec clarté et pédagogie
et fournir toutes les indications pratiques et concrètes nécessaires
: les habitudes alimentaires sont souvent très difficiles à modifier,
surtout lorsque le sujet est d'âge mûr. Cette démarche éducative
doit être progressive, souvent répétée et
dans tous les cas patiente. L'implication de la famille est fondamentale,
en particulier celle de la personne qui confectionne les repas. Dr
Laurent MEYER
C.H.U. Nancy.
Bibliographie
AVOGARO
A., TIENGO A. - Alcohol, glucose metabolism and diabetes. Diabetes
Metab Rev, 1993, 9, 129-146
GRUNDY S.M. - Comparison of monoinsatured fatty acids and
carbohydrates for lowering plasma cholesterol. N Engl J Med, 1986,
314, 745-748
JANDRAIN B., LEFEBVRE P., PIRNAY F., SCHEEN A. - Alimentation
avant, pendant et après l'exercice physique chez le sujet normal
et diabétique.
In : journées de Diabétologie de l'Hôtel Dieu. Flammarion
Ed (Paris), 1990, 159-170.
MONNIER L., SLAMA G., VIALETTES B., ZIEGLER O. - Nutrition et diabète
: recommandations ALFEDIAM, Diabete metab. 1995, 21 207-216.
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