 Dossier ANOREXIE et BOULIMIE
Les
mêmes troubles, les mêmes symptômes complexes,
souvent déniés, difficiles à identifier, peuvent
révéler anorexie ou boulimie. L'une et l'autre se situent à l'intersection
de la nutrition et de la psychiatrie modernes
L'intérêt pour les désordres du comportement alimentaire,
apparu au Etats-Unis, date des années 80. L'anorexie mentale et la boulimie
constituent les piliers majeurs de cette nouvelle discipline, à l'intersection
de la nutrition et la psychiatrie "modernes".
I
- EPIDEMIOLOGIE
Neuf
anorexiques ou boulimiques sur 10 sont de sexe féminin.
La prévalence de l'anorexie chez les femmes de 16 à 25 ans oscille,
selon les études, entre 0,1% et 0,5%. En France, la prévalence
de la boulimie est de 4,7% chez les patients consultant en nutrition mais de
0,2% dans la population générale. Chez des adolescents, population "à risque",
0,7% présentent le syndrome boulimique, et 4% rapportent des accès
boulimiques.
L'incidence de l'anorexie semble fixe depuis les années 70. La boulimie étant
compatible avec un poids normal, son incidence est difficile à chiffrer
mais semble être en expansion.
II
- L'ANOREXIE
Littéralement,
a-norexie signifie perte ou diminution de l'appétit. Elle peut être
provoquée par une pathologie somatique (ex. : anorexie du cancéreux)
ou psychologique (ex. : dépression).
Ce n'est pas le cas des anorexies psychogènes de la première enfance
ou de l'anorexie mentale des adolescents : ces dernières traduisent un
refus actif de nourriture, avec déni plus ou moins conscient de la sensation
de faim, en protestation contre les modalités relationnelles familiales.
L'anorexie dite "mentale" affecte plus spécifiquement les adolescent(e)s,
entre 15 et 20 ans.
L'anorexie débute souvent "à bas bruit" par un régime amaigrissant "banal",
très fréquent à cet âge.
La restriction alimentaire et l'amaigrissement s'accentuent de façon spectaculaire
alors que l'anorexique est obsédée par le sentiment d'être
grosse. Les vomissements (éventuellement consécutifs aux accès
boulimiques intermittents) sont généralement déniés.
sont généralement déniés. Le comportement alimentaire
se ritualise en mille petites manies bizarres, ce qui éloigne de la table
familiale.
L'ANOREXIE
DU NOURRISSON
La forme bénigne concerne le plus souvent
des nourrissons ou des enfants jusqu'à 12/18 mois qui
refusent les apports de nourriture :
refus d'ouvrir la bouche, de sucer, d'avaler... L'enfant recrache... ou laisse
sa mère "enfourner la nourriture" puis vomit ou régurgite le
repas.
Toute la famille intervient, donne des conseils, menace, essaie de séduire
ou de prendre l'enfant "par surprise"... en vain. Des parents hagards et épuisés
consultent le médecin : "Docteur nous avons tout essayé...".
A l'examen clinique l'enfant est très éveillé, vif,
tonique, souriant et présente une croissance staturopondérale
normale.
La prise en charge repose sur des conseils éducatifs et un encadrement
des parents pour ajuster leur attitude et celle de l'enfant.
Le médecin doit rassurer les parents, dédramatiser la situation,
demander aux parents d'être cohérents entre eux au moment des
repas (il est fortement déconseillé que l'un insiste en grondant
pendant que l'autre caline, par exemple...) et de ne pas forcer l'enfant.
Un peu de bon sens et le soutien "attentif et rassurant" du médecin
suffisent à tout faire rentrer dans l'ordre.
La situation est différente si l'on détecte des signes de gravité :
- retard de croissance staturopondérale ou "cassure" de cette courbe
de croissance,
- signes psychopathologiques chez l'enfant : dépression (bébé apathique,
figé, triste, ne jouant pas,...), retard de développement de
la motricité ou du pré-langage, retrait, impression d'indifférence.
- signes psychopathologiques chez la mère : symptômes d'anxiété excessive,
signes dépressifs ou délirants...
- signes de perturbations graves de la relation mère-enfant : inadaptation
de l'attitude de la mère aux besoins et demandes de son enfant même
en dehors de l'alimentation, mère inaffective...
Après avoir éliminé une pathologie organique si le retentissement
sur la croissance est grave, le recours à une équipe spécialisée
en psychiatrie de l'enfant sera nécessaire afin de mettre en place
les prises en charge qui s'imposent : traitement de la pathologie maternelle
et/ou familiale, des distorsions de la relation parents-enfant, de l'enfant...
et si nécessaire intervention des services médicosociaux.
Les anorexies du nourrisson n'évoluent pas systématiquement
vers une anorexie de l'enfant car les porcessus sont différents.
M.F. LE HEUZEY
Service de Psychologie de l'enfant et de l'adolescent
Hôpital Robert Debré (Paris) |
L'aménorrhée
survient dans un délai plus ou moins court ; elle peut précéder
l'amaigrissement.
L'anorexique conserve longtemps une hyperactivité et un dynamisme qui
contrastent avec son aspect cachectique. Ses performances scolaires, souvent
brillantes, ne sont pas altérées. Elle refuse d'admettre le caractère
pathologique de son comportement alimentaire et de sa maigreur.
L'évolution est parfois spontanément résolutoire. La plupart évoluent
favorablement après des prises en charge spécialisées. Certaines
se chronicisent et survivent dans un état somatique catastrophique ; près
de 5% d'entre elles meurent des conséquences de la dénutrition.
Aussi narcissique que soit le contexte de la maladie, il n'existe pas de "personnalité spécifique" de
l'anorexie mentale.
L'ANOREXIE
MENTALE PRÉPUBERE
L'anorexie mentale n'est pas réservée
aux adolescentes ; elle peut se rencontrer chez l'enfant prépubère
(entre 8 et 12 ans), mais alors la prédominance féminine
est moins nette (30% de garçons).
Certains symptômes sont identiques à ceux des plus âgés
: restriction alimentaire en quantité et en qualité, avec tri
des aliments, refus de maintenir un poids minimum, amaigrissement, obsession
de minceur et perturbation de l'estimation du poids corporel,de la taille
ou des formes,fréquent refus d'hydratation associé, et retard
de croissance généralement durable.
En revanche, l'hyperactivité physique, les vomissements provoqués
et la prise de laxatifs sont rares.
Une comorbidité dépressive est très fréquente.
En dehors de la renutrition et de la rééquilibration hydrique,
le traitement repose essentiellement sur la psychothérapie familiale.
M.F. LE HEUZEY
Service de Psychologie de l'enfant et de l'adolescent
Hôpital Robert Debré (Paris) |
III
- LA BOULIMIE
Le terme
de boulimie, du grec bous : boeuf, et limos : faim, signifie à la
fois "faim de boeuf" et "manger autant qu'un boeuf".
- L'accès boulimique se caractérise par une consommation effrénée
d'aliments souvent à haute teneur calorique. L'accès revêt
un caractère inéluctable, impérieux et violent et se passe
quasiment toujours en cachette. Il peut survenir impulsivement ou bien, prévu
et organisé à l'avance, se dérouler avec un certain rituel.
La crise se termine quand il n'y a plus rien à manger. Malaise physique
et auto dépréciation sont intenses. Ils sont oubliés dans
la torpeur et le sommeil, à moins que le vomissement provoqué n'annule
l'horreur de ce "trop-plein à craquer" et, surtout, ne permette de récupérer
le sentiment de maîtrise.
Les événements déclenchants sont divers : contrariété professionnelle,
affective, sentiment d'abandon, compulsion alimentaire minime culpabilisée
du fait de la restriction, impression désespérée d'être
incapable et imparfaite, etc.
- Le syndrome boulimique : ce terme s'applique à la minorité de
boulimiques qui se fait vomir, prend éventuellement des laxatifs et chez
qui ce cycle se répète à intervalles courts. Pour pallier
la prise de poids, les accès boulimiques sont entrecoupés de périodes
de privation alimentaire drastique. L'évitement de la convivialité entrave
la vie sociale. Ainsi se met en place le va-et-vient infernal de la crise de
boulimie à la restriction alimentaire.
DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL
L'identification
des symptômes alimentaires requiert une grande vigilance.
Souvent culpabilisés ils peuvent être dissimulés
ou dramatisés.
A l'origine de la pathologie du comportement alimentaire, on retrouve souvent
une restriction alimentaire rationnelle car justifiée par un surpoids.
La restriction cognitive se définit comme l'effort pour obtenir un poids
inférieur au poids spontané. Elle implique le désaveu de
son aspect par soumission à l'idéal de minceur et s'accompagne
d'une tentative de limitation des apports alimentaires.
L'anorexie mentale ne doit pas être confondue avec la restriction. Par
delà l'apparente analogie des conduites alimentaires, il existe de grandes
différences dans le comportement général : chez l'anorexique
le déni et l'hyperactivité, constants, atteignent une intensité très
supérieure à celle éventuellement observée chez les
restreintes.
D'autre part, des accès d'hyperphagies secondaires à des restrictions
trop intenses ne doivent pas être confondus avec les accès boulimiques
entrecoupés de jeûnes compensatoires. Dans ce dernier cas, les troubles
de l'image de soi et la psychopathologie sous-jacente prévalent sur la
symptomatologie alimentaire. |
Les conséquence
sur l'état général sont alors notables (fatigue,
problèmes dentaires, perte des cheveux).
Les jeunes femmes atteintes du syndrome boulimique sont le plus souvent de poids
normal. Elles n'en sont pas plus satisfaites que de leur morphologie. Obsédées
par les valeurs d'esthétique corporelle, elles cherchent une meilleure
estime d'elle-même en tentant d'atteindre, par tous les moyens, leur idéal
de minceur.
Par-delà la conduite boulimique qui les rapproche, ces patientes forment
une population hétérogène en ce qui concerne leur personnalité.
Le degré de psychopathologie est variable, la composante dépressive
présente à des degrés divers. Des tentatives de suicide,
le vol, la prise d'alcool et de médicaments peuvent être associées
chez les plus impulsives.
PRISE
EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
L'existence
de troubles du comportement alimentaire est une contre-indication à la
prescription de régime restrictif en première
intention.
Le choix du traitement se fonde sur la gravité du trouble et son emprise
sur le fonctionnement de la personnalité.
Les formes mineures doivent être repérées car une prise en
charge adaptée peut limiter leur évolution : l'anorexie mentale
ne doit ainsi pas être confondue avec la restriction qui, aussi sévère
soit-elle, concerne avant tout le nutritionniste.
Il faut se méfier autant de l'exagération des accès alimentaires
chez une restreinte que de la minimisation de la restriction calorique chez une
anorexique. Le diagnostic du trouble est toujours le préalable à la
décision thérapeutique.
L'anorexie mentale stricto-sensu requiert une prise en charge psychiatrique spécialisée,
souvent de longue durée. La psychothérapie (toujours), l'hospitalisation
(souvent), la thérapie familiale (parfois), en sont les "modules" essentiels
qui vont être impliqués selon l'évolution et la gravité du
tableau. L'échec thérapeutique, qui renforce le sentiment d'omnipotence
de l'anorexique, est un facteur d'aggravation ; la stratégie adoptée
doit donc être fermement appliquée. Une phase de réalimentation
entérale peut s'imposer afin d'éviter le décès. Cette
pratique doit être strictement réservée aux dénutritions
les plus sévères, son utilisation abusive est un facteur bien connu
d'aggravation.
Les accès boulimiques qui surviennent en réponse à la restriction
cognitive font l'objet de prise en charges nutritionnelles où les mesures
diététiques et/ou cognitivo-comportementales vont permettre de
réduire la restriction.
Les accès boulimiques survenant dans le cadre du syndrome boulimique seront
orientés selon les cas :
- chez le comportementaliste lorsque le comportement alimentaire pathologique
envahit le champ et empêche tout accès à la sphère
psychique,
- en psychothérapie lorsque la pathologie psychique (dépression,
trouble de l'image de soi) est reconnue et accessible.
Dans tous les cas un recadrage nutritionnel, en limitant la restriction, allégera
le point d'appel biologique des impulsions alimentaires. |
IV -
DE L'ANOREXIE A LA BOULIMIE
On distingue
l'anorexie purement restrictive de l'anorexie-boulimique où le
jeûne est entrecoupé d'accès boulimiques qui sont
des "brèches" dans le déni de la faim et la conduite de
jeûne.
De fréquence variable, ces accès peuvent exister dès l'origine
ou survenir au cours de la prise en charge. Ils sont alors un signe d'amélioration.
Ce type d'évolution justifie ce que certains auteurs appellent les "voies
de passage" entre anorexie et boulimie. Ils en déduisent qu'il existe
un "continum des troubles du comportement alimentaire".
CONCLUSION
Un
même comportement alimentaire peut s'inscrire dans des cadres psychopathologiques
variés. L'essentiel pour le praticien est de dépister le
trouble du comportement alimentaire, afin d'adresser à temps la
patiente à une équipe spécialisée. L'identification
du contexte psychique du symptôme doit être le préalable
du traitement quel qu'il soit. Celui-ci repose avant tout sur une prise
en charge pluridisciplinaire adaptée à chaque cas.
Michelle
LE BARZIC, Marianne POUILLON
Psychologues
Service de nutrition, HOTEL DIEU, Paris
Bibliographie
Aimez
P., Ravar J. - Boulimiques. Ramsay, Paris, 1988.
Ledoux S., Choquet M. - Les 11-20 ans et leur santé.
I : Les troubles des conduites alimentaires. INSERM, La documentation
française, Paris 1991.
Raimbault G., Eliacheff C. - Les indomptables. Odile Jacob,
Paris, 1989.
Sanchez-Cardenas M. - Le comportement boulimique, Masson,
Paris 1991.
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