 Dossier PEAU
ET NUTRITION
Les
carences nutritionnelles ont une incidence largement démontrée
sur la peau. Si certains régimes alimentaires jouent un rôle
dans des maladies particulières, l'action des suppléments
nutritionnels dans la prévention du vieillissement cutané n'est
pas encore formellement prouvée.
Ces dernières années de nombreuses études ont été menées
pour connaître l'effet de la nutrition, des régimes et des
suppléments nutritionnels, sur l'évolution et le traitement
des maladies de peau.
Elles ont permis de définir trois interactions nutrition-peau :
1 - Les maladies cutanées dues à des déficiences
nutritionnelles : ce sont les effets secondaires de la malnutrition et des déficits
vitaminiques, comme le kwashiorkor, le scorbut ou la pellagre.
2 - La prévention de certaines maladies par l'utilisation
de suppléments nutritionnels aux propriétés anti-oxydantes
(béta-carotène, sélénium, vitamines A, C,
E) pour prévenir les maladies cutanées induites par les
radicaux libres et en particulier le vieillissement cutané chronologique
ou l'héliodermie (vieillissement induit par le soleil).
3 - L'utilisation de régimes pour traiter les maladies
cutanées inflammatoires.
I
- SIGNES CUTANÉS DES CARENCES NUTRITIONNELLES
La
malnutrition protéino-énergétique est très
fréquente dans le monde. Son incidence est observée dans
les pays dits en voie de développement, chez plus de 100 millions
d'enfants âgés de 9 à 24 mois. Dans les pays riches
elle atteint des adultes malades (malades en fin de vie, cancéreux,...)
et particulièrement les patients infectés par le HIV.
Il existe aussi des formes modérées de carence nutritionnelle chez
des adultes au régime alimentaire fortement déséquilibré (alcooliques,
marginaux, jeunes suivant des régimes fantaisistes...).
Les signes cutanés varient selon que la malnutrition est protéino-énergétique
(marasme) ou protéique pure (kwashiorkor).
| LA
MALNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE, CARENCE
DES PAYS TROPICAUX.
|
MARASME :
poids inférieur à 60% du poids idéal sans oedème |
• Atrophie
marquée du tissu sous cutané sans dermatose
|
KWASHIORKOR :
poids inférieur au poids idéal avec oedème |
• oedème
cutané et sous cutané
• dyschromie
(alternance de plaques achromiques et hyperpigmentées)
•
peau sèche, érythématosquameuse
("eczéma
craquelé")
• signes
muqueux : chéilite, glossite, aphtes
• cheveux
fins, pâles, mous et raides avec alopécie
en bordure
• hypertrichose
ciliaire
• ongles
fragiles et cassants
|
Les carences
vitaminiques n'appartiennent pas à l'histoire de la médecine
et ne sont pas que des pathologies exotiques. Des formes frustes sont
régulièrement rapportées (en France, aux U.S.A.),
chez des personnes âgées, des homosexuels ou des adolescents/adultes
jeunes suivant des régimes alimentaires spéciaux. Leurs
principaux signes sont rapportés dans le tableau suivant.
LES
CARENCES VITAMINIQUES |
| Déficience
en
|
Y
penser
|
La
confirmer |
La
traiter
|
vitamine
C
(scorbut) |
- purpura
pétéchial
- hyperkératose folliculaire
- gingivite
- retard de cicatrisation |
dosage
vitamine C
test thérapeutique
(efficace en 15 j.) |
Vitamine
C :
800 mg à 1g/j x 10 j
puis 500 mg/j |
vitamine
PP
(pellagre) |
- érythème
violacé des zones photoexposées
- diarrhée
- syndrome neuropsychique
- aphtes |
test
thérapeutique
(efficace en 8 jours) |
Vitamine
PP :
500 mg/j
(+ vitamine B1, B2, B6) |
Vitamine
B12
(maladie de Biermer) |
- glossite
- aphtes
- pigmentation de la pulpe des doigts
- acroparesthésies |
Dosage
vitamine B12
Fibroscopie
oeso-gastro- duodénale
test de Shilling |
Vitamine
B12 :
1000 microgrammes par semaine en IM pendant plusieurs mois |
| Vitamine
B6 |
- pseudopellagre
- dermite séborrhéique |
test
de charge en tryptophane |
Vitamine
B6 :
1 g/j pendant plusieurs mois |
Vitamine
B2
(ariboflavinose) |
- dermite
séborrhéique
- perlèche
- chéilite et glossite
- atteinte oculaire
- érythème pigmenté périnéogénital
- stomatodynies |
test
thérapeutique |
Vitamine
B2 :
20 à 40 microgrammes par jour pendant 2 mois |
II -
VIEILLISSEMENT CUTANÉ ET SUPPLÉMENTS NUTRITIONNELS
Il est à la
mode de prévenir le vieillissement cutané par la consommation
d'oligo-éléments ou de vitamines. Ces tentatives ont-elles
un fondement scientifique ? Les travaux récents ont surtout étudié l'effet
des suppléments nutritionnels sur le vieillissement cutané photo-induit.
De nombreux modèles expérimentaux, sur cultures cellulaires ou
chez des animaux, montrent qu'un certain nombre de vitamines ou oligo-éléments
(vitamines A, D, E, sélénium) permettent de réduire les
effets délétères des ultraviolets. De plus, on sait que
le taux de carotène sanguin diminue après exposition aux ultraviolets.
Or les U.V ont un rôle majeur dans le vieillissement cutané extrinsèque
(non lié à l'âge), et surtout dans les cancers cutanés.
Des études épidémiologiques ont montré la moindre
fréquence des carcinomes (en général et pas uniquement cutanés)
chez les gros consommateurs de béta-carotène ou de dérivés
de la vitamine A. Les rétinoïdes (dérivés de la vitamine
A) ont parfois à des doses thérapeutiques fortes un effet préventif
sur l'apparition de nouvelles tumeurs épithéliales muqueuses ou
cutanées. Mais à des doses nutritionnelles aucun effet n'a pu être
mis en évidence pour la prévention des cancers cutanés.
En revanche une étude récente a montré que la prise de béta-carotène
(30 mg/j) améliore (modérément) la protection contre les
coups de soleil, même s'il ne remplace en aucun cas la protection par les
vêtements et les crèmes solaires. L'intérêt théorique
des antiradicalaires pour prévenir les effet délétères
des U.V. ne repose donc plus uniquement sur des études in vitro ou chez
l'animal mais sur des constatations cliniques.
UNE PATHOLOGIE DE L'ALCOOLIQUE :
LA
CARENCE EN ACIDE LINOLÉIQUE, ACIDE GRAS ESSENTIEL
La carence en acide gras linoléique entraîne une diminution des
acides gras essentiels qui en dérivent. Elle est observée en cas
de mucoviscidose, d'alimentation parentérale (carence d'apport), et surtout
d'alcoolisme où se conjuguent de nombreux facteurs favorisants : carence
d'apport due à l'anorexie, déficit en zinc et insuffisance hépatique
responsable d'un déficit fonctionnel enzymatique de la delta 6 désaturase
(enzyme de transformation de l'acide linoléique).
Quand y penser ? Chez l'adulte, devant des signes
cutanés
: peau sèche, desquamation fine et exagérée,
diminution de la souplesse et de l'élasticité de
la peau, dermite séborrhéique particulière
par son extension (tronc, creux axillaires), sa localisation
(aux plis), son caractère suintant et sa résistance
aux traitements. Et aussi : retard de cicatrisation, blépharo-conjonctivite
bilatérale, susceptibilité accrue aux infections,
et chez l'enfant déshydratation, ralentissement de la
croissance et irritation périnéale.
Comment la confirmer ? Par chromatographie
en phase gazeuse des acides gras plasmatiques ou
par test
thérapeutique dont l'efficacité est visible
dès le 3ème jour, avec guérison
en quelques semaines.
Comment la traiter ? On peut utiliser des
composés
riches en acide linoléique par voie intraveineuse,
orale (huile d'onagre) ou percutanée.
|
Il reste à mener
des études cliniques sérieuses sur le vieillissement cutané intrinsèque
! Des études épidémiologiques de cohortes (telle
l'étude SU.VI.MAX en France) cherchent à mesurer l'effet
de supplémentations nutritionnelles contre placebo sur différents
indicateurs de santé; peut-être ce type d'études
apportera-t-il enfin des informations scientifiques sur la prévention
nutritionnelle des cancers cutanés ou du vieillissement.
III
- DERMATOSES INFLAMMATOIRES ET RÉGIME ALIMENTAIRE
L'huile
d'onagre, qui contient de l'acide gamma linolénique, a été proposée
dans la dermite atopique. En effet, les patients atteints de cette maladie
ont un déficit en delta 6 désaturase cutanée. Cette
enzyme catalyse la transformation de l'acide linoléique en acide
gamma linolénique qui contribue à la plasticité de
la peau et à l'intégrité de la barrière épidermique.
Le prurit et la sécheresse cutanée de la dermite atopique
pourraient donc être dus en partie à ce déficit en
dérivés d'acide linoléique, tout comme la pénétration
cutanée excessive des allergènes aériens. Les nombreuses études
contrôlées sur l'effet des dérivés de l'huile
d'onagre dans la dermite atopique ont donné des résultats
contradictoires. Une méta-analyse de ces études semble
montrer que l'effet bénéfique porte surtout sur la diminution
du prurit, avec une amélioration clinique de 25% par rapport au
placebo. L'huile d'onagre ne remplace donc pas, malheureusement, les
dermocorticoïdes !
Les études épidémiologiques avaient montré que la
prévalence du psoriasis était faible chez les esquimaux, grands
consommateurs d'huiles de poissons riches en acides gras polyinsaturés
de la série n-3, qui sont métabolisés par les mêmes
enzymes qui conduisent habituellement à la formation de l'acide arachidonique.
Le métabolisme des huiles de poissons entre donc en compétition
avec celui de l'acide arachidonique et de ses dérivés (prostaglandines
et leucotriènes) dont on connaît le rôle proinflammatoire,
notamment au cours du psoriasis. Hélas, en dehors de cas isolés,
les études n'ont pas confirmé l'efficacité des huiles de
poissons comme traitement du psoriasis vulgaire. En attendant que d'autres études
permettent de mieux préciser leurs indications et le mode de traitement,
certains utilisent actuellement les huiles de poissons comme traitement adjuvant
des ultraviolets (meilleure efficacité ?), des rétinoïdes
(diminution de l'hypertriglycéridémie induite par l'acitrétine),
ou de la cyclosporine (diminution de la néphrotoxicité ?) .
LES
PATHOLOGIES DE SURCHARGE VITAMINIQUE
L'anorexie mentale et la boulimie nerveuse,
mais aussi les régimes déséquilibrés
des athlètes, des étudiants et des "jeunes
filles ayant peur de grossir", présentent en commun
des signes cutanés liés à une pathologie
de surcharge en certaines vitamines contenues dans les aliments
pauvres en calories.
La caroténodermie
C'est une coloration jaune orangée due aux dépôts de carotène
dans la couche cornée de l'épiderme. On la rencontre chez les personnes
qui consomment de grandes quantités de carotte, d'orange, de rutabaga,
de papaye, et actuellement, dans les pays riches, chez les jeunes suivant un
régime (régime amaigrissant, sportifs). Une anorexie mentale doit être
suspectée en cas de troubles des règles et de maigreur.
La caroténodermie est bien corrélée à des taux élevés
dans le sang (de l'ordre de 5 mg/l). Elle n'est pas dangereuse par elle-même
mais est un signe cutané d'un déséquilibre alimentaire.
Si l'enquête ne révèle pas de déséquilibre
alimentaire, il faut rechercher d'autres causes : essentiellement les dyschromies
d'origine médicamenteuse (antipaludéens de synthèse).
La caroténodermie doit faire rechercher une hypervitaminose A qui lui
est souvent associée. En effet les personnes suivant de tels régimes
se prescrivent fréquemment des suppléments vitaminiques.
L'hypervitaminose A
Les signes cutanés de l'hypervitaminose A sont une sécheresse,
une fine desquamation et des fissures des oreilles et de la région péribuccale
; des plaques d'alopécie peuvent être associées.
Ces signes imposent un bilan hépatique pour dépister une hépatite
cytolytique (bilirubinémie, transaminases). Des anomalies hépatiques
sont plus fréquemment trouvées chez des jeunes suivant un régime
déséquilibré, grands buveurs ou ayant eu récemment
une hépatite virale. Des douleurs osseuses ou des céphalées
peuvent être associées.
Les signes cutanés peuvent ainsi servir au dépistage d'habitudes
alimentaires excentriques afin de donner aux jeunes les conseils diététiques
nécessaires.
|
Même
si l'intérêt des régimes alimentaires ou des suppléments
nutritionnels dans le traitement des dermatoses inflammatoires n'a pas
encore pu être démontré, l'étude des interactions
nutrition-dermatoses inflammatoires se poursuit. Ainsi le caractère
plus sévère du psoriasis chez les alcooliques, quoi que
non formellement prouvé, est probable. De plus une étude épidémiologique
a montré récemment que le psoriasis était plus fréquent
chez les obèses et moins fréquent chez les grands consommateurs
d'aliments riches en béta-carotène. Prévenir les
poussées de psoriasis par les conseils diététiques
est une idée qui pourrait réapparaître en thérapeutique
dermatologique dans les prochaines années !
CONCLUSION
Le
rôle de la nutrition et des vitamines dans la prévention
et le traitement des maladies cutanées fait souvent l'objet d'articles
de magazines. C'est sûrement prématuré : nous en
sommes encore à chercher à comprendre des relations entre
nutrition et maladies cutanées, et nous abordons à peine
l'effet possible de manipulations nutritionnelles sur le vieillissement
cutané ou les dermatoses inflammatoires. Les recherches actuelles
permettent cependant d'envisager dans un avenir proche une contribution
de la nutrition à la prévention et au traitement des cancers
cutanés induits par les ultraviolets (carcinome épidermoïde
essentiellement, et peut-être mélanome), dans la prévention
du vieillissement cutané, le traitement du prurit de la dermite
atopique et du psoriasis. D'autres recherches sont en cours pour étudier
l'importance des facteurs nutritionnels dans la cicatrisation cutanée.
Pr.
L. VAILLANT
Service de Dermatologie
C.H.U., Tours
Bibliographie
CHANDRA
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