Dossier

L'ALLAITEMENT MATERNEL

Malgré les progrès des laits adaptés, le lait maternel demeure le plus approprié aux besoins du nourrisson. Pourtant, encore trop peu de femmes allaitent leur enfant. Il revient donc au médecin d'informer les futures mères des avantages irremplaçables de l'allaitement maternel.

D'après une enquête SOFRES de mai 1994, 36% seulement des mères nourrissent au sein de façon exclusive à la maternité, 11% en sont, dés les premiers jours, à un allaitement mixte et 53% ne donnent jamais le sein à leur enfant. De plus, ce sont surtout les femmes de milieux favorisés (60%) qui nourrissent leurs enfants : 29% seulement des femmes de milieu ouvrier assurant l'allaitement. Pourtant, l'accord est unanime sur la supériorité de l'allaitement maternel : "breast is best". Plus les connaissances se développent et plus le lait de femme et l'allaitement maternel apparaissent comme les mieux adaptés aux besoins du nourrisson.

Ceci tient tant aux propriétés biochimiques du lait de femme qu'aux avantages psycho-affectifs et sensoriels de l'allaitement au sein. Les compositions comparatives du lait de femme, du lait de vache et des laits adaptés, montrent que, si ces derniers se rapprochent de la composition de "l'étalon or", le lait de femme, des différences essentielles persistent et la supériorité du lait et de l'allaitement maternels reste évidente.

I - UNE EXCELLENTE ADÉQUATION NUTRITIONNELLE

A - Protéines et substances azotées

La teneur globale en protéines du lait de femme est remarquablement faible, comprise entre 0,8 et 1 g/100 ml, ce qui suppose une excellente absorption et une parfaite adéquation de leur composition en acides aminés aux besoins du nourrisson.

Peptides, acides aminés libres, urée, acide urique, sucres et alcools aminés, nucléotides, carnitine, représentent 20 à 25% de l'azote total du lait de femme, alors qu'ils ne constituent que 3 à 5% de cet azote dans le lait de vache et les laits adaptés. L'intérêt nutritionnel de certains d'entre elles comme la carnitine ou les nucléotides est bien démontré. Les immaturités enzymatiques du nouveau-né et surtout du prématuré font que, comme la cystéine, la taurine est considérée par certains comme un acide aminé essentiel à cette période de la vie.

Globalement, la composition en acides aminés du lait de femme est beaucoup mieux adaptée aux particularités métaboliques du nouveau-né et à ses immaturités. Sa teneur relative en phénylalanine, tyrosine et méthionine par exemple, est plus faible que dans le lait de vache et les laits adaptés alors qu'il existe effectivement une immaturité des enzymes impliquées dans leur métabolisme.

(1) Il s'agit des anciens laits maternisés, le qualificatif abusif de maternisé étant désormais interdit par l'OMS et la réglementation française. Leur composition en acides aminés est mieux adaptée aux besoins du nourrisson.
(2) Il s'agit également de laits de 1er âge, utilisés de 0 à 4 mois, qui comportent d'autres sucres que le lactose (en général de la dextrine-maltose) et un pourcentage de caséine proche de celui du lait de vache. Le pourcentage élevé de caséine diminue les régurgitations.
*O.S. : Oligosaccharides
**Ca/P : Calcium/Phosphore
***A.G.P.L.C. : Acides Gras Polyinsaturés à Longue Chaîne, homologues supérieurs des acides linoléique et linolénique.

Les protéines du lait de femme sont aussi très spécifiques, même les caséines (40%). Elles forment des micelles beaucoup plus petites que celles du lait de vache et des laits adaptés. Il s'agit surtout de caséine bêta dont l'hydrolyse conduit à des peptides (casomorphines) à propriétés opioides; la caséine kappa (K.), hautement glycosylée, semble être un facteur bifidogène. Soixante pour cent des protéines ne précipitent pas avec les caséines et sont dites solubles.

Ce pourcentage élevé de protéines solubles et les micelles de caséine de petite taille, expliquent la coagulation plus fine du lait de femme dans l'estomac du nourrisson. Parmi ces protéines solubles, certaines ont des rôles fonctionnels essentiels comme les immunoglobines, la lactoferrine, le lysosyme, les enzymes, les facteurs de croissance, etc... sur lesquels nous reviendrons.

LE LAIT DE FEMME, ALIMENT ÉVOLUTIF
	Le lait de femme est un aliment évolutif. Ses changements de composition sont utiles au bébé. Changements en cours de lactation : Colostrum jusqu'au 5ème jour, Lait de transition du 5ème au 15ème jour, Lait définitif au-delà. Changements au cours de la tétée : Lait plus riche en lipides en fin de tétée.

B - Autres nutriments du lait de femme

La composition du lait de femme en lipides, glucides, vitamines ou oligo-éléments, incite également à son utilisation préférentielle chez le nourrisson et ceci d'autant plus qu'il est plus jeune et plus immature : présence en quantités suffisantes des acides gras essentiels, acides linoléique et alpha-linolénique, mais aussi de leurs homologues supérieurs, acides arachidonique et docosahexaénoique. La teneur faible en sels minéraux contribue à la charge osmolaire rénale faible et à de moindres risques de déshydratation en cas de diarrhée ou de fièvre. La teneur faible en phosphates diminue le pouvoir tampon du lait et permet le maintien d'un pH gastrique plus acide au cours des repas ; le rapport calcium/phosphore, proche de 2, favorise l'absorption intestinale du calcium.

C - Les Compléments Indispensables

"Etalon-or" de l'aliment complet du nourrisson de moins de 6 mois, le lait de femme comporte cependant quelques imperfections. Trois compléments nutritionnels doivent lui être associés dès la naissance : la vitamine D à la dose de 1 000 UI par jour ou de 100 000 UI tous les 3 mois, la vitamine K1 à la dose de 2 mg par semaine, le fluor à la dose de 0,25 mg par jour.

II - LES AVANTAGES DIGESTIFS, MÉTABOLIQUES ET IMMUNOLOGIQUES DU LAIT DE FEMME.

A - Avantages digestifs et métaboliques

Parmi les multiples enzymes présents dans le lait de femme, la lipase stimulable par les acides biliaires n'existe que dans le lait des primates et des carnivores. Elle joue un rôle essentiel dans la digestion et l'absorption des graisses durant les premiers mois.

Toutes les protéines fonctionnelles sont absentes ou en beaucoup plus faible concentration dans les laits adaptés, ou y sont inactives du fait de spécificités d'espèce.

L'existence de récepteurs spécifiques de la lactoferrine humaine, un ligand du fer, sur les entérocytes suggère qu'elle facilite l'absorption intestinale du fer associé au lait de femme.

Il existe certainement d'autres ligands protéiques ou peptidiques pour les autres oligo-éléments : ainsi le coefficient d'absorption intestinale du zinc est plus élevé avec le lait de femme qu'avec le lait de vache et les laits adaptés. Parmi les protéines fonctionnelles, figurent aussi dans le lait de femme des protéines de liaison des folates, des vitamines B12 et D, de la thyroxine et des corticostéroïdes, différentes interleukines, et des facteurs de croissance : insuline-like-growth-factor (IGF1), transforming-growth-factor (TGF) et surtout epidermal-growth-factor (EGF) qui a une action trophique sur les muqueuses gastrique et intestinale.

L'ENFANT PREMATURE
	Chez l'enfant prématuré, le lait maternel constitue le meilleur aliment en raison même de cette immaturité. Chez l'enfant très prématuré, un complément protéique minéral et vitaminique doit cependant être ajouté au lait de femme, obtenu à la tireuse électrique et administré par sonde nasogastrique. Lorsque la mère ne peut assurer cet allaitement, on peut avoir recours au lait de femme de lactarium, qui offre aujourd'hui toutes garanties vis-à-vis des risques infectieux, en particulier des hépatites, du C.M.V. et du V.I.H.

B - Avantages immunologiques

L'importance des anticorps spécifiques au lait de femme protège l'enfant des agents pathogènes de son environnement immédiat.
Les IgA sécrétoires, particulièrement résistantes à la protéolyse, s'attachent à la muqueuse intestinale, prévenant l'adhésion des bactéries et le passage des protéines étrangères. La présence de cellules immunocompétentes (macrophages activés, polynucléaires neutrophiles, lymphocytes), le lysozyme et la lactoferrine, constituent aussi des facteurs anti-infectieux utiles, particulièrement vis-à-vis des colibacilles et des staphylocoques.

Bien que leur nature soit encore discutée, on sait qu'un ou plusieurs facteurs bifidogènes du lait de femme (oligosaccharides propres au lait de femme, caséine K...) résistants à la congélation et à la chaleur, favorisent le développement dans la flore colique du bifidobacterium bifidum. Ce dernier protègerait de différents pathogènes, comme les shigelles, les staphylocoques et les protozoaires. Les travaux récents confirment la moindre fréquence des infections respiratoires, digestives et des otites chez les enfants nourris au sein, pour ne citer que les infections qui jouent le plus grand rôle dans la morbidité infantile.

III - LES AVANTAGES PSYCHO-AFFECTIFS

À tous ces avantages du lait de femme, il faut ajouter les avantages psycho-affectifs de l'allaitement maternel. L'allaitement au sein favorise une intimité plus étroite entre la mère et son enfant, un plaisir sensuel échangé. La femme qui allaite son nourrisson le tient à l'horizontale; ses bras, son buste, son visage limitent de toutes parts l'horizon du bébé et forment une niche où se conservent la chaleur et l'odeur de la mère.

L'allaitement au sein, dans l'étroitesse de la relation mère-enfant, à un moment où la femme et son bébé sont unis dans une véritable dyade, renforce cette relation et favorise les échanges dans une dynamique appelée par les pédopsychiatres "spirale transactionnelle".

CONCLUSION

Malgré sa supériorité reconnue, l'allaitement maternel stagne en France. Comment lutter contre cette désaffection ? En application des recommandations de l'O.M.S., la loi française n°94-442 du 3 juin 1994 interdit toute publicité en faveur des laits artificiels en dehors de la presse réservée aux professions de santé, et interdit la distribution d'échantillons gratuits, ou l'attribution de cadeau promotionnel. Malheureusement, deux ans après, les décrets d'application prévus par la loi ne sont toujours pas publiés. Si cette législation apparaît indispensable, elle ne suffira pas. Le rôle des médecins généralistes, des obstétriciens et des sages-femmes est donc essentiel dans l'information des futures mères, car c'est durant la grossesse qu'elle peut être efficacement effectuée.

Quatre vingt quinze pour cent des femmes ont pris leur décision quant à l'allaitement avant d'entrer à la maternité. Il est par conséquent important d'améliorer l'information des femmes, en particulier durant la grossesse. On pourrait en outre proposer une législation plus incitative prévoyant, par exemple, des congés spéciaux pour l'allaitement.

Pr. Michel VIDAILHET
Service de Médecine Infantile
C.H.U. NANCY

Bibliographie

JENSEN R.G. - Handbook of milk composition Acad. Press, New-York, 1995. 920 p.

LAWRENCE P.B. - Breast milk. Best source of nutrition of term and preterm infants Pediatr Clin Nth Am 1991; 41 : 925 - 941.

SALLE B.L. - Le lait de femme In "Traité de Nutrition Pédiatrique" C. RICOUR, J. GHISOLFI, G. PUTET, O. GOULET Eds. MALOINE, PARIS 1993, p 373 - 400