ALIMENTS
ET MEDICAMENTS : Faire passer les pilules ...
Les
aliments, les boissons et l'alcool peuvent agir sur la pharmacocinétique
et la pharmacodynamique des médicaments. Si un grand
nombre de ces actions n'ont pas d'incidences pharmacologiques
ou toxiques, certaines peuvent modifier la biodisponibilité et
l'efficacité des médicaments ou être à l'origine
d'effets indésirables.
I
- ACTIONS SUR LA PHARMACOCINÉTIQUE DES MÉDICAMENTS
Elles
peuvent concerner les différentes phases du devenir du médicament
dans l'organisme : absorption, métabolisme, distribution et élimination.
Les aliments et l'alcool peuvent ainsi modifier certains paramètres
tels que biodisponibilité, demi-vie, volume de distribution
et clairance du médicament.
A
- Effets des aliments sur l'absorption des médicaments
L'absorption
des médicaments dépend de plusieurs paramètres
: état d'ionisation et/ou de solubilisation des principes
actifs, temps de résidence gastrique, vitesse du péristaltisme
intestinal, accès aux sites d'absorption, disponibilité des
transporteurs (en cas de transport actif).
| PHARMACOCINÉTIQUE
: PRINCIPALES DÉFINITIONS |
 |
Absorption :
Processus par lequel le composé passe de son lieu d'application
dans la circulation générale.
Effet de premier passage hépatique :
Processus par lequel le médicament absorbé par
voie orale subit une métabolisation et/ou une élimination
plus ou moins importante à l'occasion de son passage dans
le foie précédant son arrivée dans la circulation
générale.
Biotransformation :
Transformation du médicament en métabolites par
une réaction (bio)chimique.
Biodisponibilité absolue :
Fraction ou pourcentage d'un médicament en solution qui,
après administration, atteint la circulation générale.
Distribution :
Processus de répartition du médicament dans l'ensemble
des tissus et organes.
Clairance sanguine totale ou clairance corporelle
:
- volume sanguin totalement débarrassé d'une substance
par unité de temps,
- capacité de l'organisme à épurer une substance
après que celle-ci ait atteint la circulation générale.
Fixation protéique :
Mécanisme assurant la liaison d'une protéine plasmatique
et d'un médicament.
Site de fixation :
Site récepteur d'une substance exogène ou endogène
sur les molécules protéiques.
|
|
L'arrivée
du bol alimentaire dans la cavité gastrique augmente le pH
gastrique, modifiant ainsi l'état d'ionisation et/ou de solubilisation
des principes actifs, ce qui aura pour effet de diminuer l'absorption
des acides faibles (par exemple, acide acétylsalicylique,
sulfamides, lithium) et de favoriser celle des bases faibles (par
exemple, quinidiniques, amphétamines).
Le bol alimentaire ralentit la vidange gastrique et retarde l'absorption intestinale
des médicaments.
L'arrivée d'une grande quantité d'aliments dans l’intestin
grêle ralentit le péristaltisme intestinal, favorise la dissolution
de certains principes actifs, et stimule la sécrétion biliaire,
augmentant ainsi la biodisponibilité de certains médicaments liposolubles
(griséofulvine).
A l'inverse, la formation de chélates (tétracycline avec calcium
ou fer, par exemple) diminue l'absorption et la biodisponibilité du médicament
(ici de près de 50 %).
Globalement les aliments, en "diluant" les médicaments, retardent l'accès
des principes actifs à leurs sites d'absorption. Les aliments limitent
l'absorption dite passive des médicaments (effet barrière) mais
aussi l’absorption active de certains médicaments (L-Dopa) en entrant
en compétition avec ceux-ci au niveau de leurs systèmes de transport.
| INFLUENCE
DE LA FORME GALÉNIQUE |
|
L'influence
de l'alimentation sur la biodisponibilité des
médicaments varie selon la forme galénique
: solide ou liquide, à libé&ration
immédiate, gastro-résistante, à libération
progressive unitaire ou multiple (microgranules). La
prise per-prandiale n'altère pas la biodisponibilité de
l'aspirine sous forme de microgranules dont l'enrobage
est gastro-résistant mais diminue celle de comprimés
gastro-résistants.
La biodisponibilité de la théophylline à libération
progressive en comprimé à matrice augmente quand
elle est ingérée au cours d'un repas tandis que
celle de microgranules n'est pas modifiée par l'alimentation.
Il est généralement admis que les micro-granules
ou les particules enrobées sont peu ou pas sensibles à la
présence concomitante d'aliments tandis que celle-ci influe
sur l'absorption des comprimés à matrice et les
formes gastro-résistantes.
|
|
Enfin,
le bol alimentaire augmente les débits sanguins splanchnique
et hépatique, favorisant ainsi l'absorption de certains médicaments
(bétabloquants). Par ailleurs, la composition des repas influence
aussi l'absorption des médicaments : les aliments chauds (solides
ou liquides), acides, épais ou visqueux, riches en lipides
ou protéines ou à forte teneur en sodium ou en saccharose
retardent la vidange gastrique. Les lipides diminuent la sécrétion
acide gastrique. Les protéines augmentent la sécrétion
acide gastrique et l'absorption de certains principes actifs (propranolol)
en augmentant le flux sanguin splanchnique.
Au total, la prise alimentaire diminue le plus souvent l'absorption des médicaments.
B - Effets des aliments sur le métabolisme des médicaments
L'ingestion
d'aliments (riches en protéines en particulier) augmente le
débit sanguin splanchnique et hépatique. Elle diminue
par ce biais l'effet de premier passage hépatique et augmente
la biodisponibilité de certains médicaments (propranolol
- métoprolol - labétolol). L'intérêt pratique
de telles actions est très variable selon le médicament
considéré.
C- Effets des aliments et de l'état nutritionnel sur la distribution
des médicaments
L'alimentation
peut influencer la distribution des médicaments en modifiant
la concentration plasmatique de leurs protéines de transport
ou la concentration en acides gras "libres". Les protéines
de transport des médicaments (albumine notamment) fixent les
acides gras "libres" dont la concentration, élevée à jeun,
diminue après les repas; on peut donc observer à jeun
une diminution de la fixation albuminique des médicaments
acides faibles par phénomène de compétition
avec les acides gras "libres".
Tableau
1
MEDICAMENTS
A FORTE AFFINITE POUR L'ALBUMINE PLASMATIQUE |
- Salicytates
- Oxyphenbutazone
- Acide
méfénamique
- Acide
Flufénamique
- Infométacine
- Sulfinpyrazone
- Probénécide
|
- Anticoagulants
coumariniques
- Phénytoine
- Méthotrexate
- Thiopental
- Tolbutamide
- Chlorpropamide
|
- Diazoxide
- Acide étacrynique
- Pénicillines
- Sulfonamides
- Acide
nalidixique
- Clofibrate
|
En
cas de dénutrition protéino-énergétique,
la diminution l'albuminémie augmente la fraction libre des
médica-ments et expose aux risques de surdosage et d'interactions
médica-menteuses. Ces risques concernent plus particulièrement
les médica-ments à forte affinité pour l'albumine
(tableau 1) et le sujet âgé, en raison de la prévalence élevée
de la polymédication et de la dénutrition dans cette
tranche d'âge.
D - Effets des aliments sur l'élimination urinaire des médicaments.
L'alimentation,
en faisant varier le pH urinaire, peut influer sur l'élimination
urinaire des médicaments. En effet, le pH urinaire influence
la vitesse d'élimination et de réabsorption tubulaire
des médicaments acides ou bases faibles en modifiant leur
degré d'ionisation. Il en résulte une meilleure réabsorption
tubulaire prolongeant ainsi l'effet de ces médicaments.
II
- ACTIONS SUR LA PHARMACODYNAMIQUE DES MEDICAMENTS
A
- Aliments riches en vitamine K et diminution de l'effet des
antivitamines K (AVK)(effet choucroute)
Les
apports alimentaires peuvent être à l'origine d'une
variation du taux de prothrombine chez les patients traités
par AVK. Il s'agit le plus souvent d'états d'hypercoagulabilité induits
par un excès d'apport en vitamine K et à l'origine
d'une résistance aux AVK. Pour les éviter, l'apport
journalier en vitamine K doit être relativement stable : la
variation d'un jour à l'autre peut être de 250 microgrammes
autour de l'apport moyen. Des recommandations afin d'éviter
une consommation excessive d'aliments riches en vitamine K devront être
fournies aux patient sous AVK (tableau 2). Toute variation de l'INR
inexpliquée par une mauvaise observance, une malabsorption
ou une cholestase devra faire entreprendre une enquête alimentaire.
B -
Aliments riches en tyramine ou en histamine et IMAO non sélectifs
(effet fromage)
Leur
association expose au risque d'hypertension artérielle paroxystique
ou de signes évocateurs de phéochromocytome (flush...).
Ces symptômes survenant une demi-heure à deux heures après
l'ingestion des aliments incriminés sont dus à la diminution par
les IMAO du catabolisme de la tyramine ou de l'histamine. De telles manifestations
peuvent également s'observer avec l'isoniazide et les composés
amphétaminiques.
| INFLUENCE
DE LA FORME GALÉNIQUE |
|
L'alcool
interfère avec la pharmacocinétique et
la pharmacodynamique des médicaments. Lorsque
sa concentration intragastrique est supérieure à 20%,
l'alcool induit un spasme pylorique et ralentit la vidange
gastrique, retardant ainsi l'absorption de certains médicaments.
A l'opposé, il peut favoriser l'absorption des
médicaments liposolubles (benzodiazépines).
L'alcool potentialise les effets des hypnotiques et des hypoglycémiants.
L'effet antabuse, classiquement engendré par l'association
de l'alcool au disulfiram, peut survenir aussi avec d'autres
médicaments (métronidazole, céphalosporines,
sulfamides hypoglycémiants ...). Afin d'éviter
de telles interactions, il faut s'abstenir de consommer non seulement
des boissons alcoolisées mais aussi, bien sûr, des
plats contenant de l'alcool.
|
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C
- Association de vitamine A et de tétracyclines.
L'association
de tétracyclines et de vitamine A peut être responsable
de céphalées et de signes d'hypertension intracrânienne.
III
- AUTRES ACTIONS DES ALIMENTS
La
consommation de réglisse ou de glycyrrhizine contenues dans
certaines boissons (pastis sans alcool...) peut exposer au risque
d'hypokaliémie et de troubles du rythme chez les sujets traités
par anti-arythmiques ou diurétiques hypokaliémiants.
Souvent sous-estimé, l'apport de sodium par l'alimentation (notamment
par les eaux minérales fortement minéralisées) devra être
pris en compte chez les patients recevant des diurétiques, des corticostéroïdes,
ou des digitaliques.
Les effets secondaires de la théophylline (digestifs, neuro-psychiques,
cardiaques...) peuvent être majorés par la consommation abusive
de caféine, qui est aussi une base xanthique.
L'ingestion des anti inflammatoires non stéroïdiens avec un volume
d'eau suffisant (deux verres) ou au cours du repas réduit les risques
d'hémorragies distillantes en limitant le temps de contact muqueuse-médicament.
De même, la prise simultanée d'aliments peut minimiser l'action
irritante de nombreux médicaments et en limiter les effets gastro-intestinaux
: doxycycline, acide clavulanique-amoxicilline, chloroquine, digoxine, quinidiniques,
prazosine, métronidazole, lithium...
CONCLUSION
Les
effets des aliments sur les médicaments devront être
pris en compte quand la marge thérapeutique est étroite
et que l'efficacité du principe actif est conditionnée
par le maintien de taux constants. Afin d'optimiser l'effet pharmacologique,
des recommandations devront être formulées quant au
choix de l'horaire de la prise médicamenteuse le plus favorable
par rapport aux repas. Dans certains cas, l'amélioration de
la tolérance apportée par la prise per-prandiale peut être
préférable à l'obtention d'une biodisponibilité optimale.
Devant tout effet inattendu d'une thérapeutique médicamenteuse,
le prescripteur devra s'informer des habitudes alimentaires et de
la consommation alcoolique de son patient, et évaluer son état
nutritionnel ; lorsque cela est possible, la surveillance des taux
sériques des médicaments est alors souhaitable. Enfin,
des conseils visant à limiter certains nutriments devront être
prodigués dans certaines situations.
Pr.
C. JEANDEL
Service de Médecine B
CHU Nancy
Bibliographie
BOUTIN-PANNETIER
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médicaments. Thérapie 1986 ; 41 : 397-402.
SAULNIER J.L. - Médicaments et aliments in GIROUD Pharmacologie
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SCHLIENGER JL ; GOICHOT B. - Interaction entre le régime
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1977 ; 119-04 : 226-228.
Dossier