NUTRITION ET HYGIENE DE VIE CHEZ LA FEMME MÉNOPAUSÉE

Les modifications hormonales survenant à la ménopause ont des conséquences pathologiques cardio-vasculaires, osseuses et cutanées. Outre le traitement hormonal, l'activité physique et une alimentation suffisamment variée retardent ou évitent l'apparition de ces complications.

En 1900 la durée moyenne de vie était, en France, de 47 ans pour les femmes ; elle dépassera 80 ans au XXIème siècle. Ce qui signifie que, si l'espérance de vie après la ménopause était en 1850 pratiquement nulle, elle sera d'au moins 30 ans pour la quinquagénaire à venir. Actuellement, ces 30 années peuvent être d'autant mieux vécues que l'on connaît parfaitement les mécanismes de la ménopause. A la naissance, l'ovaire contient de 25 000 à 45 000 follicules. Cette réserve diminue avec le vieillissement et lorsque la ménopause survient, l'ovaire ne contient plus que quelques dizaines à quelques centaines de follicules. C'est alors que la sécrétion ovarienne d'œstradiol et de progestérone s'annule tandis que l'ovaire ménopausique continue de sécréter des androgènes. Ces modifications hormonales, survenant alors que le vieillissement s'accélère, sont à la base de variations pondérales (abordées dans un prochain numéro d'Objectif Nutrition) et de conséquences pathologiques cardio-vasculaires, osseuses et cutanées : la nutrition joue un rôle non négligeable dans leur prévention.

RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET MÉNOPAUSE

À partir de la ménopause le risque cardio-vasculaire augmente chez la femme (figure 1), pour égaler celui de l'homme 20 ans plus tard. Ceci s'explique par un ensemble de modifications biologiques favorisant l'artériosclérose : c'est le syndrome métabolique de la ménopause.
À côté des modifications des lipides plasmatiques : élévation des triglycérides, diminution du HDL - cholestérol, élévation du LDL cholestérol (figure 2) et surtout des IDL (petites particules particulièrement athérogènes), l'accent est désormais mis sur l'insulinorésistance due à la répartition thoraco-abdominale du tissu adipeux avec un risque accru d'hypertension artérielle et de diabète non-insulino-dépendant. Il existe également une élévation du facteur VII et du fibrinogène.
Le risque de survenue d'une cardiopathie ischémique, chez la femme, est d'autant plus important que la ménopause a été précoce et qu'il existe d'autres facteurs de risques : antécédents familiaux d'accidents vasculaires, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, diabète, hypercholestérolémie et sédentarité. Pour combattre ce phénomène important le rôle du traitement hormonal substitutif n'est plus à prouver; il faut lui associer, le cas échéant, un traitement nutritionnel voire médicamenteux des hyperlipémies, du diabète ou de l'hypertension.

D'après FLETCHER J.L., VESSEY M.P.: Coronary heart disease in women: current trends and health economics in "European consensus Development conference on menopause" 1 volume.
Backhausen M. et Rozenbaum H. Edit Eska Paris 1996.
Tableau 1

La pratique d'une activité physique régulière fait partie du traitement car elle améliore la sensibilité à l'insuline par une mobilisation du glycogène musculaire, luttant ainsi contre l'hyperinsulinisme et augmentant le potentiel du muscle squelettique à oxyder les lipides.
On préconisera surtout l'exercice prolongé (45 minutes à 1 heure) de faible intensité, pratiqué à 50% de la consommation maximale d'oxygène, et réalisé sur une base tri-hebdomadaire (marche rapide, natation).
Sur le plan nutritionnel, certaines vitamines antioxydantes pourraient diminuer le risque cardio-vasculaire au moment de la ménopause. Deux grands systèmes de protection interviennent contre la formation de radicaux libres et l'oxydation :
- les premiers sont enzymatiques et nécessitent l'intervention de cofacteurs tels que le cuivre, le manganèse, le zinc et le sélénium.
- les seconds sont constitués de molécules liposolubles telles que la vitamine E (alpha-tocophérol) et les caroténoïdes ou hydrosolubles telles la vitamine C et la taurine.
Tous les travaux expérimentaux concluent aujourd'hui à l'efficacité antioxydante in-vitro et in-vivo de la vitamine E en tant que capteur de péroxyradicaux. L'alpha-tocophérol, par une longue chaîne lipophile se fixe au sein des membranes lipidiques, et par sa fonction phénolique possède une activité antioxydante.
L'alimentation fournit suffisamment de vitamine E : les 3/4 des besoins sont couverts par les huiles végétales. La plus riche en alpha-tocophérol est l'huile de tournesol; les huiles de colza ou de maïs sont plutôt riches en gamma-tocophérol, moins puissant. Il faut signaler que les fritures diminuent énormément la quantité de tocophérols. Le reste de l'alimentation (beurre, margarine, foie…) couvre largement le dernier quart des besoins.

D'après JENSEN J., NILAS L., CHRISTIANSEN C.: Influence of menopause on serum lipids and lipoproteins-Maturitas 1990; 12, 321-331.

Tableau 2

L'OSTÉOPOROSE

L'ostéoporose post-ménopausique se caractérise par des anomalies micro-architecturales et une réduction de la masse osseuse. Le pourcentage des femmes ayant une ostéoporose densitométrique (densité inférieure à la moyenne des sujets jeunes moins 2,5 écart-type) augmente avec l'âge : il est de 40% entre 70 et 80 ans et augmente considérablement après 80 ans. D'où un risque accru de fractures vertébrales et de l'extrémité supérieure du fémur.
A la diminution de la densité minérale osseuse s'ajoute un facteur non négligeable : le risque de chute. Il augmente de façon exponentielle avec l'âge, de 19% pour les femmes de 60 à 64 ans, à 33% pour celles de 80 à 84 ans. Ce risque est fortement lié à l'atrophie musculaire; il augmente en cas d'arthropathie des membres inférieurs, de maladie de Parkinson, d'usage de sédatifs hypnotiques ou d'alcool.
La prévention de l'ostéoporose passe donc par trois mesures : l'hormonothérapie substitutive, un apport suffisant en calcium et en vitamine D, et l'exercice physique.
L'hormonothérapie, fondamentale dans les premières années suivant la ménopause, doit être associée à un apport quotidien en calcium d'environ 1000 mg ainsi qu'un apport en vitamine D d'environ 800 Unités internationales par jour. La maigreur et des apports alimentaires insuffisants sont des facteurs de risque d'ostéoporose. Une étude récente sur des femmes âgées de 84 ans en moyenne montre que l'association calcium-vitamine D réduit de 29% par rapport au placebo le nombre de fractures de l'extrémité supérieure du fémur après 3 ans de traitement et induit une augmentation significative de la densité minérale osseuse.
A l'hormonothérapie et à la substitution vitamino-calcique s'ajoute nécessairement la pratique d'une activité physique. Augmentant les contraintes au niveau ostéo-articulaire, elle permet une stimulation des ostéoblastes et une augmentation de la masse musculaire.
On conseillera surtout des activités physiques agissant sur les os porteurs (marche rapide, vélo) et une gymnastique sollicitant les muscles insérés sur l'extrémité distale du radius (haltères légers), le rachis dorso-lombaire, et l'extrémité supérieure du fémur (abdo-fessiers sous surveillance).

VIEILLISSEMENT CUTANÉ

Les modifications cutanées liées au vieillissement hormonal sont celles du vieillissement chronologique : atrophie épidermique, diminution du renouvellement des keratinocytes et diminution du nombre de mélanocytes. Il existe par ailleurs un important amincissement du derme avec une réduction du nombre et du diamètre des fibres du collagène ainsi qu'une diminution des fibroblastes.
Les œstrogènes s'opposent, en partie, à ces effets en exerçant une action trophique favorisant la croissance de l'épiderme et surtout l'activité des cellules dermiques responsables de la synthèse du collagène.
Par ailleurs, sans vouloir réduire la sénescence cutanée aux seules altérations dues aux radicaux libres, il parait actuellement justifié de tenter d'enrayer leur influence. Ce sont surtout les antioxydants qui peuvent agir sur ces néfastes réactions radicalaires : parmi ceux-ci il faut citer d'abord le tocophérol (vitamine E), la vitamine C et les flavonoïdes (voir encadré).

LES FLAVONOÏDES
	Le professeur SZENT-GYORGYI (découvreur de la vitamine C) a le premier isolé cette famille de composés végétaux qu'il appelle citrine. Après des recherches plus approfondies on leur donne le nom de vitamines P ou de flavonoïdes (ou encore bio-flavonoïdes). On les trouve dans tous les végétaux riches en vitamine C mais aussi dans les pépins de raisins. On a d'abord découvert leur rôle dans l'amélioration de la		résistance et de la perméabilité capillaire mais depuis d'autres travaux ont démontrés pour certaines de ces substances une action anti-inflammatoire (Apigénine, Lutéoline) ; pour d'autres une action anti-hépatotoxique mais surtout une action anti-enzymatique jouant un rôle antioxydant notamment pour la Rutine ou la Quercitrine. Ces dernières agissent au niveau de la Ca++ATPase ou du cytochrome P 450.

L'utilisation d'un traitement hormonal substitutif ou l'ingestion alimentaire voire médicamenteuse de substances antioxydantes ont peu d'intérêt s'il n'y a pas une lutte efficace contre l'héliodermie ou photo vieillissement (ensemble des modifications cliniques et histologiques induites par le soleil). La lésion principale, appelée élastose actinique, correspond à l'accumulation de fibres élastiques anormales (épaisses, courtes, fragmentées et ondulées, synthétisées par les fibroblastes lésés par les ultraviolets). Il faut donc avertir les patientes de la nécessité de diminuer le temps d'exposition au soleil et de l'utilité de l'usage répété de crèmes solaires protectrices.

LES PHYTOESTROGÈNES
	Il existe dans certains légumes des substances qui sont converties en substances "œstrogènes-like" par les bactéries intestinales. On peut citer parmi celles-ci les isoflavones, les lignanes et les cousmétanes. Le soja est riche en isoflavones. Le thé en contient aussi. Ces substances se comportent comme des anti-œstrogènes ou des œstrogènes selon leur récepteur. Les études pratiquées ont décrit une action œstrogénique de ces		substances sur le système cardio-vasculaire et sur les troubles de la régulation thermique de la femme ménopausée. De plus, il existerait des effets anti-œstrogènes et antiprolifératifs au niveau de la glande mammaire et de l'endomètre. Pour l'instant, la corrélation entre les phytoœstrogènes et ces observations ne peut être attribuée de manière formelle à la consommation importante de ces substances, chez les sujets humains.

CONCLUSION

Les femmes ménopausées ont à présent de nombreuses possibilités pour retarder ou limiter l'apparition de complications cardio-vasculaires, osseuses ou cutanées. Le traitement hormonal substitutif a une importance majeure et est d'autant plus efficace qu'il est prolongé, mais il ne faut pas oublier le rôle essentiel d'une activité physique régulière, d'intensité modérée et protégeant les articulations ; ni le rôle fondamental d'une alimentation suffisamment variée pour apporter des substances antioxydantes (vitamine C, vitamine E).

Dr Agnès MOUTON
Paris

Bibliographie

ELIA D. "Anti", "Phyto" et estrogènes.
Gyn.Obs n°361 - 15 décembre 1996.

LE PALLEC F., Peau et hormones.
Avenir de femmes - 1995-III. Theramex.

MENOPAUSE ET VIEILLISSEMENT.
Reproduction humaine et hormones, 1996, IX, n°2 et 3.