DÉPRESSION ET RISQUE PONDÉRAL

Contrairement aux idées reçues, la dépression, à son premier stade, n'entraîne pas, dans la majorité des cas, de prise de poids, et les dépressions ne sont pas plus fréquentes chez les obèses que dans le reste de la population. Qu'il s'agisse de dépression ou d'obésité, le traitement sera d'autant plus profitable au patient, et ses inconvénients éventuels mieux vécus, que le médecin aura initialement expliqué ses buts et ses limites.

La prise de poids est souvent associée à la dépression dans l'inconscient populaire et médical alors que l'obèse apparaît comme une personnalité joviale, s'épanouissant dans une consommation alimentaire pléthorique. Quelles réalités correspondent à ces images contradictoires ?

LA DÉPRESSION EST-ELLE A L'ORIGINE D'UNE PRISE DE POIDS?

La dépression ne s'accompagne pas d'une prise de poids, du moins dans son stade initial. Elle est même, à l'inverse, caractérisée par une triade symptomatique : insomnie, anorexie et perte de poids. Une réduction pondérale d'au moins 5% en un mois est l'un des critères diagnostiques du syndrome dépressif. Cependant ces signes peuvent être inversés : de fréquence jusqu'alors mal connue, la triade hypersomnie, hyperphagie et prise de poids au stade initial de la dépression, était essentiellement décrite dans les formes particulières de dépression atypique, boulimie et surtout dépression saisonnière (voir encadré).
Les réponses à un auto-questionnaire de 8116 habitants de l'état d'Ontario au Canada, âgés de 15 à 64 ans, ont montré que moins de 10% des sujets avaient des signes de dépression. Parmi eux, seulement 17% avaient une triade symptomatique inversée permanente (11%) ou intermittente (6%) et donc une prise pondérale. Aucun élément distinctif clinique et notamment psychologique ne permettait initialement de distinguer cette catégorie de patients. Ils avaient en général une comorbidité beaucoup plus importante avec un recours très fréquent aux médications et aux soins psychologiques. L'étude ne précisait pas la fréquence des différents types de dépressions (dépression saisonnière notamment).

LE SYNDROME DE DÉPRESSION SAISONNIERE
	La dépression saisonnière, forme de dépression particulière la plus fréquemment rencontrée, est associée à une triade symptomatique inversée (hypersomnie, hyperphagie et prise de poids). Elle a été initialement décrite par Rosenthal en 1984, et se caractérise par des épisodes de dépression survenant durant l'automne et l'hiver et disparaissant au printemps et pendant l'été. Le syndrome dépressif, parfois sévère (6% des cas) est associé à une anxiété, une irritabilité, une réduction de la libido et des relations sociales. La prise de poids est habituelle, en relation avec une hyperphagie essentiellement orientée vers la consommation de sucreries. Ce syndrome est le plus souvent rapporté chez les femmes. Sa fréquence augmente		avec l'éloignement géographique par rapport à l'équateur et la durée d'ensoleillement : à New York, 31% des individus souffrent de ce syndrome à différents degrés durant l'hiver. Les seuls facteurs favorisant signalés sont une fréquence accrue des dépressions familiales (80%) et la réduction de la durée d'exposition à la lumière solaire (inférieure à 10 h par jour). Il n'existe pas d'anomalie hormonale pouvant expliquer ce syndrome. Un déficit en sérotonine, un excès en mélatonine ou une sensibilité anormalement basse de la rétine à l'exposition solaire ont été évoqués. Sur ces observations, un traitement par photothérapie a été proposé : on a pu alors observer une réduction de la prise de poids de 30 à 40%, principalement liée à la réduction de la consommation de sucreries.

LES TRAITEMENTS ANTIDÉPRESSEURS FONT-ILS PRENDRE DU POIDS ?

Si la prise de poids n'est pas la règle dans la phase initiale de la dépression, en revanche il est fréquent d'observer un accroissement pondéral lors de l'introduction des traitements antidépresseurs (Tableau I). Les antidépresseurs de la classe tricyclique ou associés en sont responsables. Une étude contre placebo a montré une prise de poids de 9 kg après un traitement de 6 mois à l'amitriptyline. Certains inhibiteurs de la mono-amine oxydase (IMAO) peuvent également provoquer une hyperphagie et une prise pondérale. Les nouveaux traitements antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine tels que la fluoxétine n'ont pas d'effet sur le poids et pourraient même favoriser une réduction pondérale transitoire lorsqu'ils sont prescrits à fortes doses.
La majorité des traitements neuroleptiques sont aussi à l'origine d'une augmentation de poids. Chez des patients schizophrènes traités par la chlorpromazine, un gain pondéral de 5 kg en 12 semaines en phase initiale du traitement et réversible à son arrêt a pu être rapporté.
Le lithium peut être responsable d'une prise pondérale : des prises de poids de 10 kg pour des traitements de 2 à 6 ans sont habituellement constatées, sans rapport avec une éventuelle hypothyroïdie secondaire au traitement.
La majorité des sédatifs ou anxiolytiques n'ont pas d'effet sur le poids.

EFFET SUR LE POIDS DES MEDICAMENTS UTILISES EN PSYCHIATRIE
AUGMENTENT L'APPÉTIT ET FAVORISENT LA PRISE DE POIDS
	BEAUCOUP Antidépresseurs Amytriptiline		MODEREMENT Imipramine Trimipramine Nortriptyline Doxepine Phenelzine IMAO		PAS OU PEU Amoxapine Desipramine Trazodone Tranylcypromine IMAO
	Neuroleptiques Chlorpromazine Thioridazine Mesoridazine		Trifluoperazine Perphenazine Thiothixene		Haloperidol Loxapine
DIMINUENT L'APPÉTIT ET FAVORISENT LA PERTE DE POIDS Fluoxetine et certains autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Bupropion Molindone

*D'après Bernstein J.G.
Tableau 1

Les antidépresseurs interviennent probablement au niveau de l'hypothalamus et des centres régulateurs de la faim et de l'appétit : ainsi, il a été suggéré que les antidépresseurs tricycliques étaient responsables d'une déplétion en sérotonine intracérébrale. Des mécanismes indirects peuvent également faciliter la prise de poids : sécheresse buccale, réduction de l'activité physique, sociale et professionnelle.
Quoi qu'il en soit, l'essentiel est de choisir le médicament antidépresseur le plus adapté à l'état psychologique du patient, le risque pondéral restant secondaire. Il peut être prévenu en recommandant aux patients d'éviter les aliments sucrés ou à forte densité calorique. Une fois la situation psychologique stabilisée, l'interruption du traitement ne suffit pas en général à retrouver une situation pondérale satisfaisante et le recours à un régime hypocalorique est souvent nécessaire.

L'OBÉSITÉ EST-ELLE SOURCE DE DÉPRESSION ?

Pendant de nombreuses années, on a pensé que les obèses possédaient des personnalités dépressives ou des pathologies psychiatriques expliquant leur surpoids, l'excès d'alimentation étant à l'époque considéré comme une réaction au stress psychologique.
Cette notion n'a pas résisté aux nombreuses études contrôlées effectuées récemment, qui ont clairement montré que les obèses ne souffraient pas plus de dépression ni de pathologie psychiatrique que les sujets de poids normal. L'apparente contradiction avec les données antérieures s'explique par l'évolution et le perfectionnement des grilles d'évaluation et également par la présence de groupes contrôles.
Néanmoins, les patients et leur entourage ont un vécu extrêmement négatif du surpoids.
Rand et Mc Gregor ont montré que 47% des patients ayant maigri à la suite d'une intervention chirurgicale préféreraient devenir sourds, aveugles, dyslexiques, diabétiques, coronariens ou avoir de l'acné plutôt que de revenir à leur statut d'obèse. Ce vécu très négatif est encore renforcé par l'entourage, qui considère les obèses comme fainéants, sans volonté et tricheurs. Sur un plan professionnel, les obèses sont très souvent rejetés par les employeurs; le corps médical lui-même a souvent un abord négatif de leurs problèmes. Malgré cet environnement, le nombre de dépressions sévères n'est pas plus élevé chez les obèses que dans le reste de la population, mais leur humeur est indiscutablement altérée par le regard des autres. Cette situation fréquente, notamment chez la femme aux environs de la cinquantaine, nécessite une prise en charge autant psychologique que diététique.

LE SYNDROME DE FRÉNÉSIE ALIMENTAIRE
	Le syndrome de frénésie alimentaire ou "Binge Eating" des auteurs anglo-saxons correspond à une perte de contrôle transitoire de la prise alimentaire. Il concerne 4 à 5 % de la population d'obèses (20 à 30% dans les consultations spécialisées) et peut être une conséquence de régimes trop restrictifs. Son diagnostic correspond à des critères précis et peut s'accompagner d'un		syndrome dépressif secondaire à la détresse liée au comportement alimentaire ou aux luttes pour le combattre. La mise en place de régimes restrictifs dans ce contexte est toujours inefficace et aggrave souvent le syndrome dépressif. Seules les thérapies cognitives et comportementales ont fait preuve d'une certaine efficacité dans la prise en charge de ce syndrome.

 

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE FRÉNÉSIE ALIMENTAIRE ("BINGE EATING DISORDER")*
	A. Survenue récurrente de crises alimentaires ("binge eating"). Une crise alimentaire répond aux deux caractéristiques suivantes : 1- Absorption, en une période de temps limitée (par ex. moins de 2 heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances. 2- Sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par ex. sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité de ce que l'on mange). B. Les crises alimentaires sont associées à trois des caractéristiques suivantes (ou plus) : 1- manger beaucoup plus rapidement que la normale. 2- manger jusqu'à éprouver une sensation pénible de distension abdominale. 3- manger de petites quantités de nourriture en l'absence d'une sensation physique de faim. 4- manger seul parce que l'on est gêné de la quantité de nourriture que l'on absorbe. 5- manger de grandes quantités de nourriture le jour où on n'a pas programmé de repas. 6- se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé. 7- manger de grandes quantités de nourriture lorsque l'on est fatigué, anxieux, seul, déprimé ou que l'on s'ennuie. C. Le comportement de frénésie alimentaire est source d'une souffrance marquée. D. Le comportement de frénésie alimentaire survient, en moyenne, au moins 2 jours par semaine pendant 6 mois. E. A l'inverse de la boulimie, dans la frénésie il n'est pas observé le recours régulier à des comportements compensatoires de purge inappropriés (par ex., vomissement ou prise de purgatifs, jeûne, exercice physique excessif).

* D'après : American Psychiatric Association DSM-IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux - 4ème édition (version internationale, Washington, DC© 1995).
Traduction française par J.D. GUELFI et al. MASSON, Paris, 1996, 1056 pages.
Tableau 2

LE RÉGIME EST-IL UNE CAUSE DE DÉPRESSION ?

Des études effectuées dans les années 50-60 suggéraient une relation entre régime restrictif et dépression. Les résultats s'expliquaient en partie par des insuffisances méthodologiques et par le large emploi fait alors des extraits thyroïdiens et des anorexigènes (dont l'arrêt provoque une dépression). De nombreuses études récentes et contrôlées infirment ces travaux. Elles montrent l'absence de détérioration psychologique par le régime et même souvent une amélioration en relation avec la perte de poids. La variation cyclique du poids ou la reprise pondérale ne sont pas associées à une fréquence accrue des dépressions. Certains cas particuliers font exception : syndromes de restriction chronique et surtout frénésie alimentaire (voir tableau 2). Des régimes très restrictifs (moins de 1000 kcal/jour) ou des amaigrissements massifs secondaires à un traitement chirurgical pourraient ne pas être anodins, surtout chez des patients en situation psychologique fragile. Dans ce contexte, et alors que nous manquons de données sur le sujet, la prudence s'impose dans le recours à ces traitements d'exception.

CONCLUSION

Au-delà des enseignements des études et des statistiques, la recherche de l'attitude thérapeutique la mieux adaptée au patient doit toujours tenir compte des éventuels effets secondaires qu'il faudra anticiper ou détecter. Ne pas reconnaître une dépression lors d'une prise pondérale ou proposer des restrictions caloriques trop sévères dans un contexte de comportement alimentaire perturbé peuvent avoir des conséquences très négatives. Ces effets seront d'autant mieux contrôlés qu'ils auront été recherchés et évoqués avec le patient lors de la consultation initiale.

Pr Michel KREMPF
Service d'Endocrinologie et de Nutrition
CHU Nantes

Bibliographie

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STUNKARD A.J. WADDEN T.A. - Psychological aspects of Human Obesity. - In "Obesity"; Ed by P. Bjorntorp and BN Brodoff,
chapitre 29 : p. 352-360.