LES LAITS POUR NOURRISSONS ET ENFANTS EN BAS ÂGE

Plus l'enfant est jeune et immature, plus la composition de son alimentation est importante. Elle doit parfois répondre à des besoins très particuliers. La supériorité de l'allaitement maternel ne doit pas faire oublier les progrès considérables réalisés dans la fabrication et la composition des laits pour nourrissons et enfants en bas âge.

Il y a 30 ans, les laits pour nourrissons n'étaient que des laits en poudre peu modifiés, demi-écrémés pour les enfants avant 4 mois, entiers après cet âge.
Ces dernières années, les progrès de l'industrie agro-alimentaire ont permis de modifier profondément leur composition pour approcher celle du lait de référence, toujours inégalé, le lait de femme.
- Les laits de premier âge sont les laits dont la composition suffit à l'alimentation du nourrisson durant les 4 à 6 premiers mois de la vie.
- Les laits de suite sont soit des laits de deuxième âge, soit des laits de croissance. Les laits de deuxième âge sont les laits utilisables après la diversification, lorsque l'alimentation n'est plus exclusivement lactée. Les laits de croissance sont des laits utilisables chez l'enfant en bas âge, c'est-à-dire de 1 à 3 ans.
En majorité les laits de premier âge et les laits de deuxième âge sont conditionnés en poudre, leur régénération se faisant à raison d'une mesurette pour 30 ml d'eau, alors que la quasi-totalité des laits de croissance sont conditionnés sous forme liquide, prête à l'emploi.

I - LES LAITS DE PREMIER ÂGE

Les laits de premier âge sont de deux types :
les laits à protéines non modifiées : leur teneur en protéines doit être comprise entre 2,25 et 3 g/100 kcal, avec une proportion de caséine proche de celle du lait de vache, toujours supérieure à 50 % des protéines totales. les laits à protéines adaptées : leur teneur en protéines peut être comprise entre 1,8 et 3 g/100 kcal; le pourcentage de protéines solubles doit y être égal ou supérieur à celui de la caséine.

La composition des laits commercialisés aujourd'hui fait qu'ils peuvent répondre, à eux seuls, aux besoins nutritionnels. Toutefois, les laits de premier âge, même ceux à protéines adaptées, n'ont pas les qualités du lait de femme (tableau 1) :
- ils n'en ont pas les avantages immunologiques (cellules immunocompétentes, immunoglobulines, lysozyme, lactoferrine, etc...),
- ils ne comportent pas les oligosaccharides du lait maternel ni, à l'exception de l'un d'entre eux, les homologues supérieurs des acides gras essentiels (acide docosahexaénoique - DHA ; acide arachidonique - A.A),
- ils n'ont pas les ligands spécifiques facilitant l'absorption de certains oligo-éléments (fer, zinc),
- ils n'apportent pas à l'enfant le contact physique privilégié permis par l'allaitement maternel, dont on connaît l'importance pour le développement affectif.

LE LAIT DE 1er AGE
LAITS Pour 100ml		LAITS PREMIER AGE A PROTEINES ADAPTEES		LAITS PREMIER AGE A PROTEINES NON MODIFIEES		LAIT DE FEMME
Poudre (g)		12,7 à 14 (M : 13,3)		12,6 à 15 (M : 13,7)		Liquide
Calories (kcal)		66 à 73 (M : 68,5)		66 à 72 (M : 69)		68
Protides (g)		1,5 à 1,8 (M : 1,65)		1,6 à 1,9 (M : 1,8)		1,2
Caséine (%)		44 à 50		60 à 80		40
Lipides (g)		3,2 à 3,7 (M : 3,6)		2,6 à 3,8 (M : 3,3)		3,5
A. Linoléique (mg)		370 à 670 (M : 520)		350 à 740 (M : 525)		350
A. & Linolénique (mg)		30 à 70 (M : 50)		30 à 100 (M : 55)		37
Glucides (g)		6,7 à 7,9 (M : 7,4)		6,8 à 9,5 (M : 7,9)		7,5
Lactose (%)		71 à 100 (M : 77)		47 à 76,5 (M : 73)		85
Dext-Maltose (g)		1,1 à 1,9 (M : 1,7)		1,8 à 2,6 (M : 2,1)		0
Autres sucres *		Aucun		Amidon : Gui. C, PEL et Gal. Pre ** Saccharose : LEM et PEL		Oligosaccharides
Sels minéraux (mg)		250 à 400 (M : 315)		250 à 500 (M : 400)		210
Sodium (mg)		16 à 20 (M : 17,5)		16 à 28 (M : 23)		16
Calcium (mg)		43 à 75 (M : 54,5)		50 à 93 (M : 70)		33
Ca/P		1,4 à 2 (M : 1,7)		1,2 à 1,9 (M : 1,4)		2
Fer (mg)		0,01 à 0,8 (M : 0,8)		0,7 à 1 (M : 0,8)		0,05

Tableau 1
* que lactose et dextrine-maltose
** Gui. C : GUIGOZ CONFORT ; PEL : PELARGON ; LEM = LEMIEL ; Gal Pre : GALLIA PREMIUM
M = moyenne
Laits à protéines adaptées
APTAMIL, BIOGUIGOZ, ENFALAC, MATERNA spécial, MODILAC 1, NOVALAC 1, SMA classic.
Laits à protéines non modifiées
ALMA, BLEDILAIT, ENFALAC, GALLIA LACTOFIDUS, GALLIA, GALLIA PREMIUM, GUIGOZ CONFORT, GUIGOZ 1, LEMIEL, MATERNA, MILUMEL, NIDAL, NUTRICIA, PELARGON, SMA CONFORT.

Le choix entre laits de premier âge à protéines adaptées et laits de premier âge à protéines non modifiées est discuté. Les laits à protéines adaptées paraissent supérieurs en raison de leur pourcentage plus élevé en protéines solubles à meilleur indice chimique*. Pourtant, à l'inverse de ce qui est observé dans d'autres pays industrialisés, les laits de premier âge à protéines adaptées sont peu utilisés en France. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette désaffection, probablement regrettable :
- les régurgitations, mal acceptées par les mères, seraient plus importantes,
- leur teneur plus élevée en protéines solubles, en particulier en béta-lactoglobuline, pourrait favoriser l'apparition d'allergies.

* indice chimique : rapport de la teneur en acide aminé essentiel le plus faiblement représenté, ou acide aminé "limitant", à sa valeur dans la protéine de référence. (chez le nourrisson, les protéines de référence sont celles du lait de femme).

II - LES LAITS DE SUITE.

Ils sont destinés aux nourrissons après 4 ou 6 mois (laits de deuxième âge) et aux enfants entre un et trois ans (laits de croissance) chez lesquels la diversification a été mise en route. Ils sont plus proches du lait de vache (tableau 2), et s'en différencient surtout par un enrichissement en acides gras essentiels (obtenu, comme pour les laits pour nourrissons, par remplacement de tout ou partie des graisses lactiques par des graisses végétales), en vitamine E, et par une supplémentation en fer et en vitamine D.
Les laits de deuxième âge se présentent, en général (tableau 2) sous forme de poudre et ne sont pas aromatisés. Les laits de croissance sont, à l'exception d'un seul, proposés sous forme liquide prête à l'emploi et le plus souvent aromatisés à la vanille. Grâce aux compléments qu'ils apportent en acides gras essentiels, en différentes vitamines et oligo-éléments, surtout en vitamine D et en fer, ces laits de suite ont un avantage nutritionnel certain par rapport aux laits U.H.T classiques. Rappelons que la ration lactée quotidienne (en lait ou en équivalents en laitages) ne doit pas descendre en dessous de 500 ml pour assurer un apport calcique suffisant.

LE LAIT DE SUITE
LAITS Pour 100ml		LAITS DE SUITE DEUXIEME AGE		LAITS DE SUITE CROISSANCE		LAIT DE VACHE
Poudre (g)		Liquides (sauf MATERNA)		12,6 à 15 (M : 13,7)		Liquide
Calories (kcal)		63 à 76 (M : 71)		63 à 71 (M : 66)		65
Protides (g)		2 à 3 (M : 2,3)		2,2 à 3,2 (M : 2,6)		3,7
Caséine (%)		80		80		80
Lipides (g)		2,5 à 3,6 (M : 3,1)		2,4 à 3,5 (M : 2,8)		3,5
A. Linoléique (mg)		400 à 690 (M : 515)		210 à 540 (M : 390)		90
A. & Linolénique (mg)		39 à 90 (M : 52)		38 à 100 (M : 58)		Traces
Glucides (g)		6,2 à 9,1 (M : 8,1)		5,5 à 8,1 (M : 7,6)		4,5
Lactose (%)		42 à 88		41 à 100		100
Dext-Maltose (g)		0,7 à 4,9 (M : 2,3)		0 à 3,2 (M : 1)		0
Autres sucres *		Amidon : Gui. C, LEM* Saccharose, fructose, glucose : LEM *		Amidon : Mil * Saccharose : Gui. C, Nest*		0
Sels minéraux (mg)		500 à 680 (M : 550)		520 à 800 (M : 670)		800
Sodium (mg)		19 à 43 (M : 33)		32 à 42 (M : 37)		48
Calcium (mg)		80 à 108 (M : 88)		95 à 111 (M : 102)		125
Ca/P		1,17 à 1,7 (M : 1,3)		1,2 à 1,57 (M : 1,3)		1,25
Fer (mg)		0,8 à 1,4 (M : 1,2)		1 à 1,4 (M : 1,2)		0,03

Tableau 2
*que lactose et dextrine-maltose
**Gui.C : GUIGOZ CONFORT ; LEM : LEMIEL ; Nest : NESTLE JUNIOR ; Gui. PP : GUIGOZ Premiers Pas ; Mil : MILUPA CROISSANCE
M = moyenne
Laits de deuxième âge
ALMA, BLEDILAIT, ENFAMIL, GALLIA, GALLIA PREMIUM, GUIGOZ CONFORT, GUIGOZ 2, LEMIEL, MATERNA, MILUMEL, MODILAC (liquide ou poudre), NESTLE (liquide), NIDAL, NOVALAC, NUTRICIA, SMA 2.
Laits de croissance
BLEDILAIT CROISSANCE (liquide), EVEIL (liquide), GALLIA CROISSANCE (liquide) GUIGOZ Premiers pas (liquide), MATERNA CROISSANCE (poudre), MILUPA CROISSANCE (liquide), NESTLE JUNIOR (liquide), CANDIA CROISSANCE (liquide).

III - ALIMENTS SPÉCIAUX ET SUBSTITUTS DU LAIT

Délivrées sur ordonnance médicale, ces préparations, utilisables dans des situations pathologiques très diverses, ne répondent pas aux limites fixées par les arrêtés de 1976, 1978 et 1994 (voir encadré). Elles sont commercialisées en pharmacie pour la plupart. Certaines d'entre elles ne peuvent être fournies que par les pharmacies hospitalières.

DES TEXTES OFFICIELS REGLEMENTENT LA COMPOSITION DES LAITS
	Les arrêtés du 1er juillet 1976 et du 30 mars 1978 déterminent les critères auxquels doivent répondre respectivement les laits proposés jusqu'à 4 mois et ceux pour les nourrissons plus âgés. L'arrêté du 11 janvier 1994, tenant compte des connaissances acquises durant les 20 années précédentes, applique les recommandations de l'OMS et les directives de la CEE de 1991 et 1992 : - Interdiction des termes de laits "humanisés" ou "maternisés", pouvant laisser croire abusivement que certains laits pour nourrissons sont comparables au lait maternel - Autorisation de la supplémentation systématique de ces laits par de la vitamine D. - Limitation du terme "laits" aux seuls produits comportant des protéines entières de lait de vache: les produits à base de soja peuvent être appelés "préparations pour nourrissons" ou "préparation de suite", s'ils répondent aux limites fixées à ces deux catégories.

A - Laits pour prématurés et dysmatures

Ces formules spéciales se caractérisent par une teneur protéique et sodée supérieure à celle des laits pour nourrissons, un enrichissement en triglycérides à chaîne moyenne, en vitamines (B9, C, D, E) et surtout en homologues supérieurs des acides gras essentiels comme le D.H.A et l'A.A. Ces laits se reconnaissent au préfixe "Pré".

B - Laits pré-épaissis "anti-régurgitations", ou "A.R"

Il sont destinés aux nourrissons souffrant de régurgitations, dont on connaît la fréquence à cet âge de la vie. Leur composition est très proche des laits pour nourrissons à l'exception du produit épaississant qui qualitativement (farine de caroube) ou quantitativement (amidon de riz ou de maïs) les fait sortir du cadre réglementaire des laits pour nourrissons bien portants.

C - Laits pauvres en lactose

Souvent proposés dans la réalimentation après diarrhées sévères ou rechutes diarrhéiques (syndrome post-entéritique), plusieurs d'entre eux ne contiennent comme protéine que de la caséine, d'autres protéines solubles et caséine (HNRL, O-LAC, MODILAC sans lactose). O-LAC, totalement dépourvu de lactose, est adapté au traitement diététique de la galactosémie congénitale.

D - Aliments lactés hypoallergéniques

Dans ces laits, dits "H.A", une hydrolyse partielle des protéines diminue leurs propriétés allergisantes. Leur utilisation exclusive durant les 4 premiers mois de la vie réduit, dans les familles à risque, l'incidence des intolérances aux protéines du lait de vache et de l'eczéma atopique. On les propose aussi en complément de l'allaitement maternel quand une supplémentation très temporaire s'avère nécessaire, pour éviter les accidents allergiques de type I au moment du sevrage.

E - Substituts du lait à base de protéines hydrolysées

L'hydrolyse beaucoup plus poussée des protéines aboutit à des peptides de petit poids moléculaire (inférieur à 3 000 Daltons) ce qui distingue ces substituts des laits hypoallergéniques. Ils sont pour la plupart dépourvus de lactose et réservés à des indications thérapeutiques très précises : intolérance aux protéines du lait de vache, réalimentation après diarrhées graves ou survenant avant l'âge de 3 mois, résections étendues du grêle... Parmi ces produits, on peut citer l'ALFARE, le GALLIAGENE PROCESS, le NUTRAMIGEN, le PEPTI-JUNIOR, le PREGESTIMIL, le PREGOMINE. Certains d'entre eux, totalement dépourvus de galactose, sont utilisables pour le traitement de la galactosémie congénitale.

F - Autres substituts du lait

D'autres formules sont destinées à des indications thérapeutiques exceptionnelles : laits contenant presque exclusivement des triglycérides à chaîne moyenne (TCM), lait ne comportant comme sucre que du fructose, lait pauvre en calcium et toute une gamme de produits réduisant, ou excluant, un ou plusieurs acides aminés pour le traitement des amino-acidopathies et des acidémies organiques (gammes thérapeutiques SHS, MILUPA, MEAD-JOHNSON) ; on peut citer, par exemple exemples, le LOFENALAC, le MAXAMAID XP, le PKU, utilisés dans le traitement de la phénylcétonurie.

LES PREPARATIONS A BASE DE SOJA
	Très utilisées en Amérique du Nord avec l'argument très discutable d'un risque allergique moindre que les laits d'origine bovine, elles sont peu utilisées en France. Elles répondent également au désir tout aussi discutable de certaines mères de limiter les produits d'origine animale, en particulier bovine. Grâce à des exigences règlementaires spécifiques (teneurs garanties en méthionine, carnitine, fer, zinc, vitamine D, etc.), les préparations pour nourrissons et les préparations de suite aujourd'hui commercialisées (MODILAC-SOJA, PROSOBEE, GALLIA-SOJA) répondent indiscutablement aux besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant en bas-âge. Le risque serait de croire qu'il en est de même de tous les " faux laitages " à base de soja commercialisés dans les grandes surfaces qui exposent à des carences s'ils sont utilisés chez le jeune enfant comme substituts du lait et des laitages. En cas d'allergie au lait de vache, il est recommandé de ne pas utiliser les préparations à base de soja, les allergies croisées ne semblant pas exceptionnelles.

CONCLUSION

Des progrès considérables ont été faits dans la fabrication, la composition et la présentation des laits adaptés aux besoins du nourrisson et de l'enfant en bas âge. Plus l'enfant est jeune et immature, plus la place du lait dans son alimentation est importante et plus il est important que la composition du lait soit adaptée à ses besoins particuliers. Aujourd'hui, en dehors de 400 à 500 UI de vitamine D et de 1/4 de milligramme de fluor, il n'y a aucun autre complément nutritionnel à assurer jusqu'à 6 mois. Ces progrès ne doivent cependant pas faire oublier la supériorité de l'allaitement maternel.

Pr Michel VIDAILHET
Chef du service de médecine infantile "3"
C.H.R.U. Nancy

Bibliographie

Arrêté du 11/01/1994 - Relatif aux aliments diététiques et de régime de l'enfance. Journal Officiel,15/02/1994, 2552-2559.

Acides gras essentiels et alimentation du nourrisson - Comité de Nutrition. Société Française de Pédiatrie. Arch. Fr. Pédiatr. 1988 ; 45 : 839-44.

Le fer dans l'alimentation du nourrisson - Société Française de Pédiatrie Arch. Fr. Pédiatr. 1980 ; 37 : 337-43.

Besoin en protéines des nourrissons et des enfants en bonne santé - Comité de Nutrition. Société Française de Pédiatrie. Arch. Pédiatr. 1997 ; 4 : 373-82.

Comment on the composition of cow's milk based follow-up formulas - ESPGAN. Committee on nutrition. Acta Paediatr. Scand. 1990 ;79 : 250-4.