PRISE EN CHARGE DE L'ANOREXIE MENTALE

Trouble grave du comportement alimentaire, l'anorexie mentale, de plus en plus fréquente aujourd'hui, peut être mortelle. La disponibilité et l'écoute sont particulièrement indispensables pour instaurer un climat de confiance et aider le patient à résoudre ses conflits autrement que par cette pathologie.

Longtemps perçue comme un "caprice ", l'anorexie mentale, a trouvé droit de cité dans les pathologies au XIXème siècle, grâce à Lasègue et Gull. Les études sur le devenir à long terme des patientes au-delà des quelques mois suivant la reprise de poids ont dévoilé la gravité de cette maladie. Les travaux épidémiologiques montrent qu'en dix ans la fréquence de l'anorexie mentale a augmenté, passant de 1 ou 2% des adolescentes à 5% actuellement. Il s'agit de femmes dans 95% des cas, avec un âge de prédilection de 15 à 25 ans. La maladie touche aussi l'adolescent (5% des cas).

I - DIAGNOSTIC

Il repose sur l'association de 5 critères universels :
- une perte de poids de plus de 15% par rapport au poids initial,
- une apparition de la pathologie avant l'âge de 25 ans,
- une distorsion implacable du comportement alimentaire,
- l'absence de toute pathologie organique ou psychiatrique autre,
- la peur intense de prendre du poids et de devenir obèse.

Selon Feighner et al., il faudrait ajouter à ces critères l'existence d'au moins deux autres de ces signes :
- aménorrhée,
- lanugo (duvet dans le dos, sur les joues et les avant bras),
- bradycardie (moins de 60 battements par minute),
- hypothermie,
- hyperactivité physique,
- vomissements,
- épisodes boulimiques (dans un tiers des cas).

Malheureusement le diagnostic est encore trop souvent établi devant des pertes de poids considérables, les premiers symptômes passant inaperçus car banalisés par la patiente, bien sûr, mais aussi par l'entourage familial. Une prise en charge précoce devrait éviter, dans bien des cas, les chutes pondérales vertigineuses, parfois mortelles, ainsi que les autres complications de l'anorexie mentale (voir tableau 1).

COMPLICATIONS DE L'ANOREXIE MENTALE
Anorexie mentale compensée avec vie sociale difficile : - désinsertion sociale : 10 à 25 % - dépendance financière : 30 à 40 % - désert sentimental : 10 à 25 % - débâcle familiale : 40 à 60 % - dépression, obsession, compulsion : 15 à 45 % - tentatives de suicide : 4% persistance et chronicisation de l'anorexie mentale (au-delà de 5 ans d'évolution) 20% des cas dont : - épisode d'anorexie-boulimie : 20% - boulimie à poids normal (avec vomissements) : 20 % - forme restrictive pure : 60% Décès : 8% après 10 à 15 ans d'évolution.

Tableau 1

II - ÉVALUATION LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION.

La sévérité de la maladie sera appréciée par le déficit pondéral. Trois critères méritent d'être pris en considération :
- la perte totale de poids, c'est-à-dire la différence entre le poids maximal, généralement atteint juste avant le déclenchement de la maladie, et le poids mesuré au moment de la première consultation,
- la vitesse de l'amaigrissement, c'est-à-dire la perte totale de poids rapportée à la durée d'évolution de la maladie;
- la sévérité du déficit pondéral, appréciée par l'indice de masse corporelle (IMC), en l'absence d'oedème ou d'ascite. Les valeurs normales d'IMC (poids/(taille)²) sont comprises entre 18,5 et 23 kg/(m)² chez la jeune fille. L'anorexie mentale peut être considérée comme modérée si l'IMC tombe en dessous de 17,5, sévère en dessous de 15 et critique sur le plan vital en dessous de 12,5 kg/(m)².

Les complications de l'anorexie mentale peuvent être liées au déséquilibre énergétique prolongé et à l'état de cachexie qui s'en suit, mais aussi à des épisodes de vomissements répétés, observés dans un tiers des cas.
La quasi disparition du tissu adipeux, une amyotrophie considérable, une peau sèche avec des troubles de la micro-circulation et acrocyanose, un lanugo disséminé et une hypotension artérielle sont autant de facteurs de gravité de la maladie. Les oedèmes apparaissent dans des cas extrêmes avec hypoalbuminémie sévère.
Sur le plan biologique, surtout s'il existe des vomissements, il faut rechercher une anémie ferriprive ainsi qu'une hypokaliémie (tableau 2).

ANOMALIES BIOLOGIQUES FRÉQUEMMENT RENCONTRÉES DANS L'ANOREXIE MENTALE*
	DOMAINE	PERTURBATIONS
	Endocrinien	- LH, FSH, oestradiol - T3, reverse T3, mais TSH normale - cortisol
	Métabolique	- glycémie, cholestérolémie - créatinine* (fonte musculaire)
	Hématologique	- leucopénie, anémie, plaquettes (NFS*, VS*) - fer, ferritine
	Hépatique	- TGO*, TGP* (cytolyse) - albumine*, urée*, fibrinogène
	Néphrologique	- urée, créatinine, (si déshydratation) - K, Cl, alcalose métabolique (iono sang*) - Na, Mg, Phosphates (si vomissements et/ou laxatifs)
	Vitaminique	- Vitamine A, carotène

* seules les constantes biologiques suivies d'un astérisque sont à vérifier au début de la prise en charge.
Tableau 2
D'après SCHEEN A.J., 1995

III - PRISE EN CHARGE

Il existe quatre objectifs incontournables et intimement liés que le praticien se devra toujours de garder en mémoire lors de cette prise en charge longue et difficile :
- obtenir un poids minimal normal : indice de masse corporelle de 18,5 kg/(m)²,
- obtenir des apports énergétiques compatibles avec le maintien de ce poids,
- obtenir un comportement alimentaire normal "sans peur et sans reproche",
- ouvrir des portes mentales : droit à la parole, lutte contre l'angoisse et la dévalorisation de soi mais aussi contre le narcissisme et le perfectionnisme.

Afin d'obtenir un poids minimal normal, il faut obtenir de la patiente qu'elle tienne un carnet alimentaire pour que le praticien évalue au plus près, qualitativement et quantitativement, la ration quotidienne. Sans brusquer les préjugés, le praticien demandera la réintroduction progressive des corps gras ainsi que des glucides lents, les deux nutriments les plus souvent exclus, en tout cas dans un premier temps, chez l'anorexique. Ces deux objectifs sont tout à fait corrélés puisqu'il serait ridicule d'obtenir un poids satisfaisant sans un apport énergétique et qualitatif satisfaisant.
On réintroduira donc le beurre et les huiles d'assaisonnement qui ont disparu des repas. On exigera la prise quotidienne de féculents et de farineux, en petite quantité au départ, pour arriver au bout de quelques semaines à des rations de 200 à 250 g par repas.
L'apport protidique est un peu mieux conservé chez les anorexiques mais il existe dans de nombreux cas une phobie de la viande rouge (bien avant les problèmes de la "vache folle"). En conseillant des modes de préparation mixée ou sous forme exotique (plat chinois) on peut amener assez facilement ces adolescentes à remanger de la viande rouge au moins deux fois par semaine.

ANOREXIE ET OSTÉOPÉNIE
	L'ostéopénie est toujours présente chez l'anorexique. Elle est due au bas niveau d'oestradiol et de gonadotrophine, ainsi qu'à la faiblesse des apports caloriques et en Vitamine D. Il faut donc apporter calcium et vitamine D sous forme médicamenteuse, et, en cas d'aménorrhée (quasi constante), donner un traitement hormonal substitutif. Après quelques consultations, lorsqu'un climat de confiance s'est instauré entre la patiente et le médecin, ce dernier expliquera que l'avenir de l'os dépend du statut hormonal présent et que ce traitement hormonal substitutif sera temporaire, progressivement allégé jusqu'à la réapparition de cycles spontanés.

Lié au deux premiers, le troisième objectif est d'obtenir un comportement alimentaire " sans peur et sans reproche". Au cours des multiples entretiens, l'on sera amené à parler du comportement alimentaire, expliquant que l'alimentation est d'abord une nécessité vitale mais aussi un plaisir individuel et partagé. On favorisera la prise de repas avec des amis et les séjours chez d'autres membres de la famille moins anxieux, car moins impliqués, avec lesquels l'anorexique pourra retrouver une sérénité autour de repas simples et partagés. Il faudra se méfier d'un passage à la boulimie, avec le risque de suicide qu'il comporte.

Le quatrième objectif est au coeur de la problématique de l'anorexie mentale. D'après Jeammet, l'anorexie mentale apparaît fréquemment comme "une réponse à des conflits en eux-mêmes le plus souvent banals, liés à cette période spécifique de l'évolution de la personnalité qu'est l'adolescence". Puis cette conduite anorexique perd progressivement ses liens de signification avec les conflits qui lui avaient donnés naissance, et devient un moyen quasi automatique de réponse à toute tension. Ce qui explique qu'au moins au début, ces patientes en dehors de leur trouble du comportement se montrent le plus souvent d'un contact facile et même remarquablement aconflictuel, notamment avec leur entourage qui ne se plaint jamais de ces enfants "sans problèmes".
C'est pour cela qu'il apparaît important d'intervenir le plus précocement possible pour ne pas laisser l'adolescent(e) réorganiser ses plaisirs, ses moyens d'évacuer ses tensions, ses modalités relationnelles autour de ce trouble de comportement. On proposera une véritable mobilisation thérapeutique :
- en favorisant des entretiens avec les parents et en insistant sur l'importance de la présence du père (souvent le grand absent),
- en prescrivant, si nécessaire, des séances de massage ou de relaxation qui permettent de retrouver une image du corps plus réelle et qui réduisent progressivement l'attitude d'opposition majorée par l'angoisse de regrossir,
- en proposant des rendez-vous réguliers et répétés, très proches au début, pour permettre aux malades de verbaliser certains conflits, car si on ne s'occupe que de la réduction du symptôme on risque de laisser les malades, quel que soit leur âge, en difficulté avec une possibilité de rechute importante.

CRITÈRES D'HOSPITALISATION
	L'hospitalisation n'est pas forcément nécessaire mais elle doit être envisagée, toujours en concertation avec la patiente, à partir de critères clairs: - gravité de la perte de poids : IMC < 12,5 kilos/(m)², - rapidité de la perte de poids : plus de 10 kilos en deux à trois mois, - hypokaliémie sévère : kaliémie < 2,5 mmol/l, - échec de la prise en charge nutritionnelle en ambulatoire : absence de reprise de poids malgré trois mois de prise en charge mixte nutritionnelle et psychologique.

CONCLUSION

L'anorexie mentale est un trouble grave du comportement alimentaire qui se caractérise par le désir de maigrir, la peur de manger et la peur de devenir obèse. La dénutrition qui s'installe peut devenir extrêmement sévère et conduire au décès. La prise en charge d'un ou d'une malade atteint d'anorexie mentale nécessite beaucoup de patience, mais aussi beaucoup de recul pour ne pas entrer dans leur jeu souvent pervers. Il est possible de régler ce problème sans hospitalisation mais le médecin doit connaître en permanence ses limites et ne pas hésiter à planifier une hospitalisation afin que l'assistance nutritive soit mise en place. Même dans ces cas de force majeure, la renutrition ne doit jamais être prétexte à faire l'économie d'une écoute dirigée qui permettra aux malades de résoudre leurs conflits autrement que par cette pathologie.

Dr Agnès MOUTON-GENSBURGER
Dr. Daniel RIGAUD
Paris

Bibliographie

CRIQUILLION-DOUBLET S., LAVEISSIERE-DELETRAZ M-N. - Anorexie mentale. Reproduction humaine et hormones, 1993 ; volume VI. n°6 : 341-348

FEIGHNER J.P, ROBIN E., GUZE S.E, ET AL - Diagnostic criteria for use in psychiatic research. Arch. Gen. Psychiatry, 1972 ; 26 : 57-63

JEAMMET PH. - Le spectre des troubles du comportement alimentaire à l'adolescence : unité ou diversité ? Cah. Nutr. Diét.,1992 ; XXVII, 6 : 211-217.

RIGAUD D. - Anorexie mentale : L'auto-cannibalisme masqué. Act. Méd. Int.- Gastroentérologie, 1992 ; 6, n°7 : 200-207

SCHEEN A. J. - Comment j'explore... Une anorexie mentale. Rev Med Liège, 1995 ; 50,12 : 538-539.