Alimentation et athérome

Pr J.L. SCHLIENGER
Une alimentation pauvre en graisses ne suffit pas à prévenir le processus d'athéromatose et ses conséquences cardio-vasculaires. L'aspect qualitatif de l'apport lipidique et la diversité de l'alimentation, illustrés par le "régime méditerranéen", ouvrent la voie d'une prévention plus efficace..


Alors que l'on combat de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire à l'aide de molécules efficaces, la place de la nutrition préventive et thérapeutique demeure incontournable pour lutter contre le processus d'athéromatose et ses conséquences. Depuis le concept un peu simpliste d'alimentation anti-athéromateuse proposé par l'American Heart Association (régime hypolipidique rigoureux), la recherche a permis de définir une politique nutritionnelle à la fois plus riche et plus nuancée.

I - RAPPEL HISTORIQUE

L'étude dite des "7 pays" (Etats-Unis, Finlande, Grèce, Italie, Japon, Pays-Bas et Yougoslavie) commencée à la fin des années cinquante et qui a duré 30 ans, a mis l'accent sur l'existence d'une relation entre mortalité coronarienne, cholestérolémie et consommation de graisses saturées. Par la suite, bien d'autres études ont confirmé l'intérêt qu'il y avait à réduire chez les sujets à risque les lipides alimentaires aux alentours de 30 à 35% de la ration énergétique, avec un rapport acides gras polyinsaturés sur saturés (P/S) proche de 1.
Enfin le rôle préventif des acides gras polyinsaturés n-3 apportés par le poisson a été mis en évidence par des études effectuées chez les Esquimaux.
En France, en dépit d'apport en acides gras saturés et d'une cholestérolémie comparables à ceux de la Finlande ou des Etats-Unis, la mortalité cardio-vasculaire est 3 à 4 fois moindre : c'est le " French paradox ", invitant à considérer le rôle des nutriments non lipidiques.
L'étude lyonnaise d'intervention diététique a montré la nette supériorité d'un modèle alimentaire de type méditerranéen (voir encadré) sur un régime hypolipidique conventionnel, alors que la cholestérolémie n'était guère différente.
A partir de ces données, deux concepts d'alimentation préventive ou curative de l'athérome ont successivement vu le jour.
Le premier s'est focalisé sur le rôle quantitatif des lipides et du cholestérol alimentaire. Le deuxième accorde une grande place à l'aspect qualitatif de l'apport lipidique et à la nécessité d'une alimentation diversifiée.

II - COMMENT INTERVIENT L'ALIMENTATION ?

L'athérome est un processus complexe, dans lequel l'implication les lipides prédomine : toute diminution de la fraction LDL du cholestérol ou élévation du rapport HDL/LDL freine le processus athéromateux et la morbi-mortalité coronarienne.

Les lipides
Les apports lipidiques abondants élèvent, chez les sujets prédisposés, le cholestérol et les triglycérides au dessus de la normale, favorisent la thrombose, l'obésité et l'intolérance aux hydrates de carbone. Un apport insuffisant diminue le cholestérol HDL et expose à une carence en vitamines antioxydantes (vitamines E et A). Il est donc nécessaire de ne pas se focaliser sur l'effet hypocholestérolémiant d'un régime pauvre en lipides alimentaires mais de s'intéresser aussi à l'aspect qualitatif de ceux-ci.

LE "RÉGIME MÉDITERRANÉEN"
	Les Crétois dont la morbi-mortalité cardio-vasculaire est très faible, consomment de l'huile d'olive, des produits végétaux ayant des propriétés antioxydantes (fruits, légumes, salades et noix) et des aliments riches en fibres. Ce régime se distingue par la présence en quantité importante d'acides gras insaturés ainsi que par un faible apport en graisses saturées. L'huile d'olive particulièrement riche en acide oléique, acide gras monoinsaturé, est le dénominateur commun de l'alimentation des pays méditerranéens, ainsi que les poissons riches en acides gras polyinsaturés n-3 et les fromages maigres. La consommation d'amandes fournit un apport conséquent en acides gras mono et polyinsaturés		. Au total, l'apport en lipides représente un peu moins de 30% de la ration énergétique avec 7% d'acides gras saturés contre respectivement 40% et 13% dans les pays occidentaux et septentrionaux. La consommation modérée d'alcool sous forme de vin au cours des repas est un autre trait important de ce style alimentaire. Le modèle méditerranéen n'a pas pour ambition de s'imposer comme style alimentaire unique à l'ensemble des populations dont la morbi-mortalité cardio-vasculaire est élevée. Il fournit des indications et des pistes à exploiter intelligemment en respectant les racines socio-culturelles de chacun.

Le cholestérol
alimentaire Sa diminution entraîne un effet intrinsèque limité en l'absence d'anomalie de l'absorption digestive ou de l'épuration du cholestérol. En effet, la diminution du cholestérol alimentaire s'accompagne aussi d'une diminution de cholestérol HDL : en cas d'hypercholestérolémie, il ne faut donc pas trop réduire les apports en cholestérol.

Les acides gras saturés
Ils augmentent la cholestérolémie totale, le cholestérol LDL et aussi... le cholestérol HDL. Les acides gras monoinsaturés Comme leur chef de file, l'acide oléique, ils sont bien absorbés lorsqu'ils sont d'origine végétale. Ils réduisent le cholestérol LDL tout en maintenant constante la concentration de cholestérol HDL.

Les acides gras polyinsaturés
Ils agissent par leur très grande fluidité et par des propriétés biologiques spécifiques de leur structure chimique. Les acides gras n-6, dont les acides linoléique et arachidonique, diminuent les concentrations de cholestérol LDL et HDL et interfèrent avec les phénomènes de thrombose. Lorsque le rapport P/S est supérieur à 1, les lipoprotéines en excès sont plus peroxydables, favorisant la formation de thromboxane A2, composé vasoconstricteur et proagrégant. Une alimentation ne comportant que des matières grasses très riches en acides gras n-6 n'est donc pas indiquée. Les acides gras n-3, acide alpha-linolénique et ses homologues supérieurs (acide docohexaénoïque ou DEXA, acide eicosapentaénoïque ou EPA, …) sont surtout présents dans les poissons gras. Ils réduisent la triglycéridémie et ont des propriétés antithrombogènes et antiathéromateuses.

Les acides gras trans
Leur présence dans l'alimentation (huiles chauffées et margarines) est généralement considérée comme un facteur d'accroissement du risque cardio-vasculaire.

L'apport énergétique
L'excès d'apport énergétique augmente, chez certains sujets, la production de lipoprotéines riches en triglycérides (VLDL) et le risque d'hyperproduction de cholestérol LDL. A l'inverse, la restriction calorique améliore le profil lipidique chez le sujet obèse.

Les glucides
L'ingestion de glucides simples peut favoriser une hypertriglycéridémie, à l'inverse d'une alimentation riche en glucides complexes, souvent associée à une consommation élevée en fibres et réduite en graisses saturées.

Les fibres
Une alimentation riche en fibres (apport de 20 à 30 g par jour de fibres alimentaires) diminue la cholestérolémie par augmentation de l'élimination fécale du cholestérol. Cet effet est dû aux fibres solubles des fruits et végétaux : pectine, hémicellulose, fibres solubles de son d'avoine (mais non de blé...).

L'alcool
L'alcool possède par lui-même un effet favorable sur le profil lipidique en augmentant significativement la concentration de cholestérol HDL et la taille des LDL, les rendant moins oxydables. Les microconstituants non-alcooliques du vin et, à un moindre degré de la bière, ont des propriétés intéressantes, notamment antioxydantes comme cela a été démontré in vitro. Par ailleurs l'alcool diminue l'agrégabilité plaquettaire. La consommation d'un verre d'une boisson alcoolisée à chaque repas assure une protection cardio-vasculaire sans majoration des autres causes de mortalité.

Le rôle des fruits et légumes
L'action antioxydante des fruits et légumes s'exerce par leur teneur en fibres solubles mais aussi et peut-être surtout par certains constituants végétaux spécifiques parmi lesquels les phytostérols et les polyphénols. Un apport quotidien de 10 à 15 g de phytostérols diminue la cholestérolémie de 10 à 20 % chez les sujets hypercholestérolémiques. Les phytostérols agissent en inhibant l'absorption intestinale du cholestérol. Leur effet anti-athéromateux a été démontré sur divers modèles animaux mais il n'existe pas de preuve directe de leur capacité à réduire la mortalité coronarienne chez l'homme. On peut néanmoins recommander dès à présent la consommation de végétaux en quantités notables. Puissants chélateurs des radicaux libres impliqués dans les réactions d'oxydation, les polyphénols sont contenus en abondance dans le vin, le thé vert, l'huile d'olive, l'oignon et certains fruits (raisin, pomme, citron). Ces aliments améliorent le statut antioxydant et entraînent quelques modifications lipidiques favorables mais inconstantes.

Les micronutriments antioxydants
Le rôle protecteur des antioxydants établi dans les modèles expérimentaux n'a pu être clairement confirmé par les études d'intervention bien que l'oxydation accroisse le potentiel athérogène du cholestérol LDL et entraîne une agression endothéliale vasculaire. Les antioxydants alimentaires sont essentiellement les vitamines E, C, A et les polyphénols. L'alimentation assure l'apport de cofacteurs des enzymes antioxydantes comme le sélénium et le zinc.

III - A QUI PROPOSER UNE ALIMENTATION ANTI-ATHÉROMATEUSE ?

Si le processus physiologique de l'athéromatose est inhérent au vieillissement, il existe de fait une grande inégalité vis-à-vis du risque cardio-vasculaire en raison d'une interaction entre les facteurs de prédisposition génétique et les facteurs environnementaux. L'idéal serait de quantifier le risque cardio-vasculaire personnel et de reconnaître les sujets répondant à la prise en charge nutritionnelle. A l'heure actuelle, une hypercholestérolémie ou une hypertriglycéridémie familiale, ou une élévation même modérée du cholestérol LDL et/ou des triglycérides sont autant d'indications formelles à entreprendre une prévention diététique dès l'âge de 40 ans. Mais la dyslipidémie n'est pas la seule cible. La prévention cardio-vasculaire comporte bien d'autres facettes comme par exemple les mesures contre le tabagisme, l'hypertension artérielle et le surpoids.

PREVENTION DIETETIQUE CHEZ LE SUJET A RISQUE
	Recommandations nutritionnelles Lipides : <30% de la ration énergétique <10% graisses saturées = 15% d'acides gras monoinsaturés = 6% d'acides gras polyinsaturés dont : 10 g d'acide linoléique 1,5 g d'acide d'alphalinolénique Vitamines à potentiel antioxydant Fibres solubles Glucides : 55 à 60% de la ration énergétique en préférant les glucides complexes peu raffinés. Protéines : à parité d'origine animale et végétale.		Aliments à privilégier Huiles de colza et d'olive Poissons demi-gras Viandes maigres Fruits et légumes, crudités Pain et autres céréales Légumes secs

IV - CONCLUSION

Une alimentation pauvre en graisses n'est pas la panacée. La dimension qualitative est au moins aussi importante que l'aspect quantitatif. Pour prévenir l'athérome, l'alimentation modérément hypolipidique doit conserver une part notable de graisses monoinsaturées et assurer un apport significatif en acide alpha-linolénique et autres acides gras polyinsaturés n-3, en fibres solubles et micronutriments anti-oxydants. Un style alimentaire proche de l'alimentation de type méditerranéen constitue à ce jour un modèle dont peuvent s'inspirer les recommandations destinées aux populations exposées à un risque cardio-vasculaire élevé.

Pr J.L. SCHLIENGER CHU Strasbourg.

Bibliographie

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