Obésité de l'enfant

Pr Drs D. A. Cassuto et M. L. Frelut
L'obésité infantile se répand dans tous les pays industrialisés.
A côté de facteurs génétiques certains, l'insuffisance de dépense d'énergie semble tout aussi en cause qu'une consommation alimentaire excessive ou déséquilibrée. Au médecin d'apporter des réponses spécifiques à des situations toujours différentes.


L'obésité infantile est en forte augmentation dans les pays industrialisés. La génétique n'intervient que pour un tiers dans sa genèse, alors que les facteurs environnementaux (alimentation, activité physique ou facteurs psychosociaux) permettent l'expression délétère d'un terrain génétique défavorable. L'enfance est donc une période clé pour prévenir et traiter l'obésité.

I - ÉPIDÉMIOLOGIE DE L'OBÉSITÉ INFANTILE EN FRANCE

L'indice de masse corporelle (IMC : poids/taille²) permet d'établir le diagnostic d'obésité : on parle d'obésité au-delà du 90ème percentile des courbes de référence. Chez l'enfant, l'obésité est dite sévère au-delà du 97ème percentile (figure 1). Depuis 1997, ces courbes figurent dans les carnets de santé.
La prévalence de l'obésité reste plus élevée aux USA qu'en Europe.
En France, la situation évolue malheureusement rapidement : le nombre d'enfants très obèses à 10 ans est passé de 3% en 1965 à 12% en 1995, avec une certaine disparité entre les régions. Cette évolution est retrouvée à d'autres âges (tableau 1).
Deux études épidémiologiques ont déterminé, avec plus de 40 ans de recul, le risque associé au seul fait d'avoir été obèse à l'adolescence : surmortalité par accident vasculaire, cancer (en particulier du côlon dans les deux sexes et du sein chez la femme).
La majorité des obésités de l'enfant et de l'adolescent sont dites primaires : en effet, rares sont les obésités associées à une pseudohypoparathyroïdie, une hypothyroïdie, un déficit en hormone de croissance, un syndrome de Willi-Prader, voire révélant une tumeur cérébrale.

II - EXAMEN CLINIQUE

La consultation est un moment essentiel : elle doit être spécifique, et comporter un entretien avec les parents et un autre seul avec l'enfant. Donner des conseils à la fin d'une consultation motivée pour d'autres symptômes provoque souvent culpabilité et rejet de la part de l'enfant.
L'interrogatoire doit s'enquérir de la demande de l'enfant, des antécédents familiaux d'obésité, du niveau de sédentarité (télévision, ordinateur) et des sports extra et intra scolaires, du temps de sommeil, du mode de garde en dehors de l'école, du mode de transport pour les trajets scolaires, du niveau de la consommation alimentaire et de ses rythmes. Tous ces renseignements peuvent être collectés en plusieurs fois. L'utilisation de carnets remplis par l'enfant permet de le rendre acteur et de connaître sa motivation.
La pesée et la mesure de la taille sont mieux vécues par l'enfant s'il est seul. Les résultats doivent être reportés sur les courbes de références. Le simple fait de ne pas suffisamment changer de silhouette, autrement dit chez un enfant, de ne pas s'affiner entre 1 et 6 ans correspond au développement d'une obésité (dite avec "rebond d'adiposité précoce"). Le diagnostic d'obésité est souvent porté avec retard si ces courbes ne sont pas tracées.
L'examen clinique doit rechercher des complications (vergetures, hypertension artérielle, douleurs articulaires, dyspnée d'effort), des pathologies associées, une petite taille. A partir de 10 ans (surtout chez la fille) il est indispensable d'évaluer le stade pubertaire. La survenue de la puberté a un impact opposé chez les filles et les garçons. Alors que chez les garçons, la masse grasse diminue, de 4% environ, sous l'effet d'une synergie entre testostérone et leptine, elle s'accroît chez les filles. Cependant chez les garçons obèses la modeste variation physiologique ne peut à elle seule corriger une dérive importante et chez les filles, l'évolution est défavorable dans son ensemble. Il est donc totalement injustifié d'attendre de la croissance et de la survenue de la puberté la correction spontanée d'une obésité, bien que le degré de maturité intellectuelle atteint à la puberté facilite le dialogue et l'aide apportée par le médecin.
Chez les petites filles l'excès de masse grasse peut avancer les signes pubertaires. En cas de grande taille, la détermination de l'âge osseux permet de connaître le degré d'avancement de la croissance par rapport à l'âge statural.

III - COMPLICATIONS

Complications cardio-respiratoires
Plus l'obésité est importante, plus sera important le syndrome respiratoire restrictif, parfois associé à un asthme. Les épreuves fonctionnelles respiratoires feront la part entre ces deux pathologies.
L'interrogatoire doit concourir à dépister des apnées du sommeil.

Complications métaboliques et endocriniennes
L'insulino-résistance est une complication précoce de l'obésité infantile alors que le diabète non insulino-dépendant est exceptionnel ; devant une obésité de l'enfant, même minime, un bilan lipidique doit être demandé pour dépister une dyslipidémie associée à l'obésité. Les taux de cholestérol et de triglycérides mesurés à jeun chez l'enfant et l'adolescent obèse sont, en règle générale, dans les limites de la normale. Une hypercholestérolémie ou une hypertriglycéridémie à jeun doivent faire suspecter la coexistence de deux pathologies distinctes, majorant le risque cardio-vasculaire.
La présence de vergetures pourpres est d'autant plus fréquente que l'obésité est sévère : elle signe un hypercorticisme "d'entraînement" qui disparaîtra avec la perte de poids. Une atteinte surrénalienne doit être éliminée au moindre doute.

Complications orthopédiques
La plus grave des complications, l'épiphysiolyse fémorale supérieure, survient aux environs de 10 ans : elle est 8 fois plus fréquente chez les enfants obèses. Dans les obésités sévères, un syndrome fémoro-patellaire est fréquent dès l'adolescence. Le constat d'une maladie d'Osgood-Schlatter ne doit pas mener à l'abandon du sport mais à bien choisir l'activité physique.

IV - PRISE EN CHARGE

L'alimentation
Peu d'études constatent une consommation alimentaire beaucoup plus importante chez les enfants obèses que chez les enfants minces, sauf pour les enfants massivement obèses. Certaines études insistent sur la modification des rythmes et les grignotages dans la genèse de l'obésité. En revanche, par rapport aux enfants non-obèses, les enfants obèses ont du goût pour un éventail d'aliments moins nombreux, ce qui les amènent à moins diversifier leur alimentation. L'étude qualitative et quantitative du carnet alimentaire aide le plus souvent à dépister les éventuelles erreurs familiales et celles propres à l'enfant.

L'activité physique
L'insuffisance d'activité physique caractérise la grande majorité des obésités infantiles. L'environnement y contribue largement : des villes sans espace, plus ou moins sûres, de longues absences des parents, réduisent de façon considérable les moments où les enfants et les adolescents se dépensent en plus des insuffisantes heures d'éducation physique scolaire. La difficulté physique, la souffrance face aux moqueries contribuent à l'apparition d'un cercle vicieux : l'évitement et l'ennui majorent le grignotage et donc la prise de poids. Le maintien voire la redécouverte d'une vie sociale normale pour l'âge sont les éléments clés de la prévention et du traitement de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent.
Le rôle de la télévision et des jeux électroniques est ambigu : choisis en partie par goût, ils sont des palliatifs aux jeux d'extérieur inaccessibles. Devant la télévision, la dépense énergétique tombe aux niveaux les plus bas, tels que durant le sommeil.

La stratégie thérapeutique
Les prescriptions alimentaires ne doivent pas diaboliser un aliment en particulier, et tenir compte de l'âge, du sexe et des activités physiques. L'attention des parents se portera sur les repas pris à la maison ; l'enfant doit apprendre à gérer son ennui, souvent cause des grignotages. Le médecin aidera les familles à ne pas démissionner devant les difficultés, mais à mettre en place une autocritique (non culpabilisante) du comportement alimentaire de toute la famille et une certaine "solidarité familiale".
Le choix des activités physiques et, a fortiori, des sports prendra en compte leur aspect psychologique et socio-culturel ainsi que les risques orthopédiques.
Les parents sont souvent beaucoup plus pressés que l'enfant, à qui le médecin doit expliquer les bénéfices d'un amincissement : grandir sans grossir, tel est le contrat ! Le suivi est essentiel pour la motivation. En cas d'obésité sévère, la prise en charge dans un centre spécialisé peut être envisagée. Elle ne doit exclure ni les parents ni le médecin référent qui doivent pouvoir aider l'enfant à poursuivre ses efforts ensuite. Dans certains cas, une prise en charge psychologique est nécessaire.

V - CONCLUSION

Les enfants obèses ont le même goût que les enfants non-obèses pour les aliments à densité énergétique élevée. Une obésité qui débute dans l'enfance est due à l'interaction entre l'inégalité face à l'alimentation (probablement génétique) et les facteurs environnementaux. Un enfant n'est pas un adulte miniature pour qui il faudrait élaborer un régime en réduction. Il n'existe pas de réponse unique à des situations toujours différentes.

Dr D.A. CASSUTO
Hôtel Dieu, Paris
Dr M.L. FRELUT
Hôpital Robert Debré, Paris
Centre Thérapeutique Pédiatrique, Margency.

Bibliographie

Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l'obésité. Diabète et Métabolisme. 1988 ; suplt 2.

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