Dossier

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE

La maladie cœliaque, modèle simple d’association avec le système HLA, survient sur un terrain génétique particulier : 95 % des patients expriment la molécule DQ2. Les rares patients non DQ2 expriment l’antigène HLA-DQ8. Ces molécules, DQ2 ou DQ8, présentent aux lymphocytes T CD4 du chorion des fragments peptidiques du gluten modifiés par une enzyme, la transglutaminase tissulaire. D’autres facteurs génétiques restent encore à déterminer, notamment ceux intervenant dans la prédisposition à la maladie, l'âge de survenue ou sa sévérité.

QUAND SUSPECTER UNE MALADIE CŒLIAQUE ?

• Chez le nourrisson, les signes cliniques habituels de la maladie cœliaque surviennent après le sevrage, lors de l’introduction des céréales : retard de croissance associé à une apathie, pâleur cutanéo-muqueuse, anorexie.
  L’abdomen est distendu et hypotonique chez un enfant ayant des selles liquides fréquentes. Chez l’enfant plus âgé, la symptomatologie est souvent plus variée avec fréquemment une anémie ou un retard de croissance.
  Les symptômes digestifs sont parfois au second plan : diarrhée chronique, douleurs abdominales, météorisme parfois important, nausées voire vomissements.
• Chez l’adulte, il est possible de constater les signes habituels : diarrhée chronique ou amaigrissement associés à des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements. Souvent il s’agit de formes cliniques frustes se révélant par un syndrome carentiel, par des manifestations plus atypiques (tableau 1) ou par une complication néoplasique comme un lymphome digestif. Fréquemment ces symptômes mineurs n’inquiètent pas le patient qui s'abstient de consulter. A l’occasion d’un stress, d’une grossesse, le tableau clinique peut se décompenser et être l’occasion de poser le diagnostic. Très souvent, chez les patients cœliaques, la taille est plus petite que chez leurs collatéraux, les ménarches apparaissent plus tard et la ménopause est plus précoce.

• La maladie cœliaque peut aussi être diagnostiquée en association avec d’autres troubles comme une dermatite herpétiforme, un diabète insulinodépendant, une thyroïdite, un syndrome de Sjögren ou une cirrhose biliaire primitive. Dans ces cas, tout signe clinique ou toute anomalie biologique n’entrant pas dans le cadre de la maladie considérée doit faire rechercher une maladie cœliaque.

La prévalence de la maladie cœliaque est de 10 % chez les apparentés au premier degré d’un patient cœliaque. Les signes cliniques sont alors très frustes et doivent être recherchés en détail. Une lassitude, à tort mise sur le compte d’une réaction dépressive, une glossite, une stomatite ou de vagues symptômes digestifs, peuvent être des signes cliniques permettant d'établir le diagnostic.

LES OUTILS DIAGNOSTIQUES

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments. Sur le plan sérologique, les anticorps antigliadines de type IgG et de type IgA sont relativement sensibles et spécifiques (recherche par ELISA). Ils cèdent progressivement la place aux anticorps anti-endomysium, à la sensibilité et la spécificité proches de 100%.
Cependant leur technique de recherche (immunofluorescence) reste délicate et coûteuse. La recherche des anticorps anti-transglutaminase (très spécifiques car la transglutaminase est l’autoantigène principal de la maladie) n’est pas encore d’utilisation courante.
L’endoscopie digestive haute demeure donc nécessaire ; elle montre au niveau duodénal un aspect d’atrophie villositaire en mosaïque. Cet aspect est retrouvé lors du transit du grêle qui recherchera en outre un lymphome associé, notamment chez l’adulte et le sujet âgé. En histologie, le diagnostic est confirmé par un aspect d’atrophie, totale ou subtotale, qui associe la disparition des villosités, une hyperplasie des cryptes et une infiltration de la muqueuse par des cellules immunitaires et en particulier par des lymphocytes T.

LE RÉGIME SANS GLUTEN

L’exclusion complète et définitive du gluten de l’alimentation constitue la base du traitement de la maladie cœliaque. Son principe est simple: supprimer tous les aliments contenant au moins l’une des 4 céréales toxiques et leur substituer d’autres céréales, essentiellement le riz et le maïs. Une étude a suggéré que l’avoine était bien tolérée à court terme, mais ce résultat doit être confirmé à long terme.
Le régime sans gluten a deux objectifs : la guérison clinique et la prévention des complications de la maladie cœliaque.
La guérison est obtenue chez l’enfant en un an : le régime permet d’obtenir une normalisation de la taille et du poids. La biologie (anticorps anti-endomysium) se négative en 6 mois environ et l’histologie en un an. Chez l’adulte, l’amélioration peut être plus lente.
La prévention des complications nutritionnelles (ostéoporose, anémie, syndrome de malabsorption) et des lymphomes, nécessite de suivre un régime à vie, même si la maladie cœliaque paraît latente.

Comment instaurer le régime sans gluten ?

En théorie, il s’agit sans doute d’une des prescriptions médicales les plus simples. Pratiquement, l’application du régime sans gluten est très contraignante et peut constituer une véritable atteinte à la vie sociale. En effet, le gluten est présent dans tous les produits à base de blé, comme le pain et les pâtes, et dans un nombre très important de produits issus de l’industrie agroalimentaire, en particulier les plats cuisinés, les entremets, certains desserts. Des additifs contenant du gluten y sont utilisés comme agent de texture ou de stabilité.
Une diététicienne habituée à expliquer les contraintes du régime sans gluten remettra au patient une liste des aliments interdits et autorisés. Elle lui apprendra également à lire les étiquettes et à proscrire les préparations contenant de l’amidon, de l’amidon modifié ou des substances amylacées d’origine végétale.
Des directives européennes récentes imposent de spécifier si ces substances contiennent ou non du gluten. Le plus souvent, il sera nécessaire de revoir la diététicienne pour préciser les points pouvant prêter à confusion. Il faut aussi savoir qu'un certain nombre de médicaments contiennent du gluten.
Outre son caractère contraignant, le régime sans gluten se révèle d'un coût important, estimé à 800 F par mois et par foyer. En effet pour des raisons pratiques évidentes, c’est souvent toute la famille qui adopte les produits de substitution, qui ne sont pas bon marché. Cependant, depuis 1996, la prise en charge partielle par les organismes de Sécurité Sociale du surcoût dû au régime en facilite l'observance.

Résistance au régime sans gluten

L’absence de réponse rapide au régime sans gluten doit en premier lieu faire soupçonner une mauvaise observance du régime, volontaire ou non. En effet, la dose en dessous de laquelle le gluten ne serait plus toxique n’est pas clairement établie, d’autant qu’il existe probablement de fortes variations entre individus. Un interrogatoire diététique poussé permet parfois de détecter des écarts ignorés par le patient lui-même.
Après avoir éliminé une mauvaise observance, l’absence de réponse clinique et histologique après trois à six mois de régime sans gluten strict permet de définir la résistance vraie au régime. Dans cette situation rare, environ 5% des cas, il faut rechercher une cause de résistance primaire ou secondaire comme la prise de médicaments contenant du gluten, l’apparition d’une sprue collagène parfois associée à des ulcérations du grêle, des lésions muqueuses très sévères irréversibles, ou un lymphome malin du grêle. Ces trois dernières situations nécessitent une prise en charge en milieu spécialisé et imposent une étude des lymphocytes épithéliaux par immunohistochimie. La corticothérapie ou le recours aux immunosuppresseurs sont souvent nécessaires.

CONCLUSION

La maladie cœliaque est la seule situation clinique en gastro-entérologie dont le traitement repose sur une prescription diététique simple dans son principe, le régime sans gluten, mais difficile à mettre en œuvre compte tenu des contraintes sociales qu’il impose. Un soutien médical, mais surtout diététique, par du personnel formé et sensibilisé à ce problème est indispensable. Les associations de patients sont d’une aide primordiale pour la réussite de cette démarche.

Dr Benoit COFFIN
Hôpital Louis Mourier, Colombes