Dossier

D'étiologie inconnue, la maladie de Crohn peut avoir des conséquences nutritionnelles majeures. La nutrition artificielle a un effet bénéfique immédiat mais n'influe pas à long terme sur l'évolution de la maladie. On ne connaît, à l'heure actuelle, aucun régime d'exclusion ou de supplémentation actif sur la maladie de Crohn. L'objectif primordial du praticien est donc d'assurer, lors des poussées de la maladie, un apport protéino-énergétique suffisant pour prévenir la dénutrition et le développement de comportements alimentaires dangereux ou aberrants.

Focus

SUJETS À RISQUES DE DÉNUTRITION • Sujet âgé • Sujet recevant une corticothérapie prolongée (déficit musculaire), • Sujet porteur de sténose du grêle ou multiopéré (malabsorption exposant à des carences électives en vitamine B12, calcium et zinc).

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du tube digestif, de siège le plus souvent intestinal et d’étiologie inconnue. Elle touche surtout l’adulte jeune avec une prépondérance féminine. Environ 60 000 personnes en France en sont atteintes. La maladie peut avoir des conséquences nutritionnelles majeures et présente la particularité d'être apparemment aggravée ou entretenue par l'alimentation orale. On a donc longtemps privilégié pour son traitement la nutrition artificielle. Le développement de nouvelles molécules anti-inflammatoires particulièrement efficaces a quelque peu bouleversé les indications thérapeutiques, mais le traitement des complications nutritionnelles reste d'actualité.

La dénutrition de la maladie de Crohn
La survenue d’une poussée a des conséquences rapides sur l’état nutritionnel, par diminution des apports alimentaires (anorexie ou peur alimentaire, les symptômes étant augmentés en période postprandiale), augmentation des dépenses énergétiques et entéropathie exsudative. Il existe, de plus, une accélération du turn-over protéique et une augmentation de la dépense énergétique de repos, d’autant plus marquée que la poussée est compliquée de fièvre et de manifestations systémiques. En cas de poussée grave, l’exsudation protéique et le suintement hémorragique au niveau des ulcérations intestinales deviennent majeurs et retentissent rapidement sur le métabolisme protéique et l’anémie, à l’instar de brûlures étendues (Figure 1).

Les poussées entraînent principalement une perte de poids, avec diminution de la masse maigre et des protéines viscérales. La baisse de l’albuminémie est un bon marqueur de la gravité de l’atteinte digestive.

En dehors des poussées, la dénutrition protéino-énergétique est rare. En effet, le malade jeune, ayant une maladie récente, a un état nutritionnel de base subnormal et récupère rapidement ; persiste seulement un déficit de masse grasse au décours de la poussée. Ce n’est pas toujours le cas d’un sujet plus âgé, surtout s’il a une maladie ancienne, se soumet à un régime restrictif, reçoit souvent des corticoïdes, et a subi une chirurgie mutilante.

La nutrition artificielle
Dés les années 70, on a montré que la substitution à l'alimentation orale d'une nutrition artificielle intraveineuse (parentérale) ou entérale liquide, permettait de contrôler les poussées de la maladie de Crohn. Ces résultats ont été confirmés par de très nombreuses études contrôlées : la nutrition artificielle est aujourd'hui considérée comme un traitement à part entière des poussées de la maladie de Crohn, au même titre que la corticothérapie. L’effet observé n’est pas seulement symptomatique (diminution des douleurs et de la diarrhée): régression des manifestations systémiques et du syndrome inflammatoire, normalisation de la perméabilité intestinale, amélioration, voire cicatrisation, des ulcérations intestinales. Nutrition parentérale ou entérale ont des résultats à peu près équivalents, avec deux nuances. La nutrition parentérale aurait peut-être un effet plus rapide et plus marqué sur le plan symptomatique, ce qui la fait préférer en cas de poussée sévère. Les contraintes de la nutrition entérale (sonde, bruit de la pompe, arrêt de toute alimentation) ne sont pas toujours bien acceptées et jusqu'à 40 % des patients abandonnent prématurément le traitement. Malheureusement, l'efficacité de la nutrition artificielle est de courte durée : la poussée est contrôlée mais la reprise de l’alimentation orale normale est suivie inéluctablement d’une reprise évolutive de la maladie après quelques mois, particulièrement dans les formes chroniques actives et corticodépendantes.

Mécanismes et indications de la nutrition artificielle
Les mécanismes de l’efficacité de la nutrition artificielle restent mystérieux. On peut penser que la mise au repos du tube digestif en est l'essentiel. Mais ce n’est pas le seul et l’amélioration de l'état nutritionnel joue sans doute aussi un rôle important. En fait, la réponse des lésions crohniennes à la nutrition artificielle est probablement peu spécifique : l’interruption (ou la diminution) du flux endoluminal au niveau des zones lésées diminuerait la stimulation immunologique locale d’origine alimentaire et bactérienne et la libération des cytokines (particulièrement TNF, IL2 et interféron ), tandis que l’amélioration nutritionnelle favoriserait la réparation tissulaire, faisant basculer le processus pathologique de l’inflammation vers la cicatrisation.

La nutrition artificielle est surtout efficace dans les formes corticorésistantes, s'il n'existe pas de complication extra-pariétale. Le même résultat peut aujourd'hui être obtenu avec une seule perfusion d'Infliximab (anti-TNF) très rapidement efficace dans ces formes de la maladie. Les immunosuppresseurs, pour leur part, améliorent remarquablement les formes corticodépendantes. La nutrition artificielle reste donc utilisée en cas de refus ou de contre-indication des immunosuppresseurs, ou encore si l’on veut épuiser les chances du traitement médical avant d'y avoir recours. Chez le sujet jeune, en première intention, la nutrition entérale peut remplacer la corticothérapie, souvent mal acceptée en raison de ses complications esthétiques.

Néanmoins, leur fréquence tend à diminuer avec l'emploi des corticoïdes d'action topique prédominante tels que le budésonide.

EFFICACITE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE DANS LA MALADIE DE CROHN

La nutrition parentérale et la nutrition entérale, associées à l'arrêt de l'alimentation orale, peuvent contrôler les poussées de la maladie de Crohn. L’effet clinique est assez rapide, le plus souvent en 3 à 8 jours. Il s’accompagne de la régression du syndrome inflammatoire. La cicatrisation des lésions endoscopiques est plus inconstante. La nutrition parentérale et la nutrition entérale sont souvent efficaces dans les maladies de Crohn corticorésistantes. L'adjonction d'une corticothérapie n'augmente pas leur efficacité. L'efficacité de la nutrition entérale est indépendante de la nature (polymérique, semi-élémentaire ou élémentaire) du mélange nutritif . la nutrition artificielle ne modifie pas le cours évolutif général de la maladie de Crohn. Le risque de rechute rapide est majeur dans les formes corticodépendantes.

Les indications proprement nutritionnelles de la nutrition artificielle sont devenues rares. La dénutrition isolée peut être la conséquence d’une évolution chronique subaiguë, d’une restriction alimentaire en cas d’atteinte haute, notamment sténosante, ou de pathologie associée (toxicomanie, troubles du comportement alimentaire). La dénutrition répond habituellement de façon spectaculaire à la nutrition entérale cyclique nocturne et poursuivie à domicile, en sus d’une alimentation orale. Chez l’enfant, l’utilisation large des immunosuppresseurs tend à limiter les indications de la nutrition entérale, même si ses effets sur la croissance sont remarquables.

LES RÉGIMES : UNE EFFICACITÉ À DÉMONTRER

De nombreux régimes ont été proposés comme traitement de la maladie de Crohn, notamment : Régime d’exclusion de l’équipe de Cambridge (au sortir d’une cure de nutrition entérale, on réintroduit séquentiellement divers types d’aliments et on supprime ceux mal tolérés). Régimes sans levure. Régimes sans polysaccharides complexes. Régimes pauvres en sucre. Régimes sans lipides (l’efficacité de la nutrition entérale pourrait être d’autant plus marquée qu’elle contient moins de triglycérides à longue chaîne). Régimes enrichis en acides gras 3 (activité anti-inflammatoire). Régimes hyperprotéiques. Régime sans microparticules anorganiques, présentes en abondance dans les préparations industrielles, qui pourraient constituer de puissants adjuvants de la réponse immunitaire intestinale. Aucune preuve scientifique de l'efficacité de ces régimes n'a été apportée. On est donc obligé de décevoir le malade persuadé d'être empoisonné par un facteur alimentaire, en expliquant que, si ce facteur existe, on en ignore l'identité. De la même façon, il n'est pas actuellement possible de conseiller une supplémentation susceptible de modifier la réponse immune. Clairement, l'arginine et la glutamine, proposées parfois, n'ont aucun effet bénéfique. Les résultats intéressants d'un travail démontrant l'efficacité d'une supplémentation en acides gras 3 dans la prévention des poussées n'ont pas été confirmés.

Diététique et maladie de Crohn
Les succès de la nutrition artificielle, et particulièrement de la diète élémentaire, ont conduit à l'élaboration de divers régimes diététiques dont l’efficacité n’est actuellement pas prouvée (encadré 1).

Ce qui ne signifie pas qu'il n'y ait pas d'indications diététiques dans la maladie de Crohn. En cas de colite aiguë sévère, il faut limiter l'apport de fibres pour améliorer le confort. S'il existe une sténose du grêle, on supprimera tous les aliments susceptibles de s'organiser en bouchons (type noix de coco, poireaux ou cacahuètes). En dehors des poussées sévères, il n’y a pas d’indication à un régime sans résidu : on peut conseiller de limiter simplement l’apport en fibres “dures” (salades, crucifères). En cas de sevrage tabagique (c'est de loin la mesure hygiéno-diététique la plus efficace dans cette maladie), un régime hypocalorique est parfois nécessaire pour limiter la prise de poids. De façon générale on limitera les interdits, l'objectif primordial devant être d'assurer à long terme un apport protéino-énergétique suffisant pour prévenir la dénutrition. Enfin, l’apport sodé ne doit être réduit qu’en cas de corticothérapie par prednisone à dose élevée et prolongée, et seulement dans ce cas.

Conclusion
La dénutrition est une complication des poussées graves de la maladie de Crohn. La nutrition artificielle et l'arrêt de l'alimentation orale ont un effet bénéfique immédiat. Il est possible qu'à long terme l'alimentation quotidienne ait quelque effet sur l'évolution de la maladie. Malgré de nombreuses recherches, on ignore la nature de ces facteurs alimentaires, bénéfiques ou néfastes. Le rôle du médecin doit être avant tout de prévenir le développement de comportements alimentaires dangereux ou aberrants.

Bibliographie

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