Les allergies alimentaires en pédiatrie
Pr. Jean NAVARRO
Hôpital Robert Debré, AP/HP, Paris

Dans la première enfance, les allergies alimentaires concernent essentiellement les protéines du lait de vache.
Un régime d'exclusion aboutit dans la majorité des cas à une régression symptomatique, l'allergie évoluant sinon vers la guérison dans un délai de 9 à 18 mois. Toutefois, avec l'âge, d'autres allergies alimentaires peuvent apparaître, parfois associées, souvent dangereuses, et nécessitant elles aussi un régime d'éviction des protéines allergisantes, pas toujours aisé à mettre en œuvre.

Focus

L'allergie aux protéines du lait de vache ne peut être traitée que par exclusion des protéines responsables. Elle ne se traite pas par les techniques de désensibilisation.

Les réactions aiguës "allergiques" aux protéines animales et en particulier aux protéines du lait de vache sont aisément identifiables et connues de longue date. Depuis quelques dizaines d’années, on décrit en outre des manifestations chroniques et retardées sans doute en raison de l’utilisation de plus en plus importante d’aliments de substitution et en particulier de laits infantiles chez le nourrisson.

L'allergie aux protéines du lait de vache
La fréquence de l’allergie au protéines du lait de vache est très variable de 0,3% dans la population générale jusqu’à 7,5% chez les enfants nés de parents atopiques.
La fréquence de l’atopie familiale va de 10 à 70% selon les critères retenus. Cliniquement, cette atopie familiale s’exprime essentiellement par de l’eczéma, de l’urticaire, de l’asthme, des rhinites spasmodiques saisonnières, des réactions médicamenteuses, beaucoup plus que par des réactions digestives. Dans une étude portant essentiellement sur les formes digestives, ces manifestations sont observées dans 95% des cas dans les dix premiers jours de la vie.
L’apparition des premières manifestations varie de quelques minutes ou quelques heures après l’administration du tout premier biberon de lait, à quelques mois.
Enfin, il peut y avoir des formes tardives, même au-delà de 5 ans.

• Manifestations cliniques
Les formes aiguës hyperréaginiques à médiation IgE, où les manifestations sont immédiates (0 à 1 heure après administration des protéines du lait de vache) et les formes intermédiaires (1 à 24 heures après) associent choc anaphylactique, fièvre, vomissements, diarrhée profuse, œdèmes ou rash cutanés. Les formes retardées (hypersensibilisation de type IV à médiation lymphocytaire T) aboutissent le plus souvent au bout de plusieurs semaines ou plusieurs mois, à un tableau d’entéropathie par sensibilisation aux protéines du lait de vache avec diarrhée chronique, cassure de la courbe de poids et syndrome de malabsorption intestinale comparable à la maladie cœliaque.
En fait, les deux types de manifestations, aiguës et chroniques, peuvent se succéder chez le même patient.

La diarrhée est le plus fréquent des symptômes digestifs, observée dans 50 à 90% des cas et inaugurale dans la moitié. Elle est très variable, depuis la diarrhée brutale, explosive, liquide voire sanglante, éventuellement accompagnée de geignements douloureux et de météorisme abdominal, jusqu’à des selles simplement abondantes et molles ou pâteuses. Le plus fréquemment, une diarrhée chronique s'installe après un début insidieux et progressif.

Les vomissements, deuxième grand symptôme digestif observé, précédent fréquemment la diarrhée (plus de 25% des cas). Leur corrélation avec la prise de lait de vache est souvent facile à établir.
L’anorexie, plus inconstante, est exceptionnellement isolée (<1%).
Enfin, la symptomatologie peut parfois être dominée par une distension ou des douleurs abdominales paroxystiques.
Les manifestations oropharyngées sont rares mais très évocatrices :
rougeurs péribuccales (et curieusement périanales), prurit buccal, lésions aphtoïdes buccales pouvant s’associer à des fissures de la muqueuse et parfois à un œdème angiotoxique.

• Données anatomo-pathologiques
L’atrophie villositaire intestinale reste plutôt modérée dans la plupart des formes chroniques d’entéropathie par sensibilisation aux protéines du lait de vache. Les lésions histologiques peuvent se limiter à une infiltration cellulaire à plasmocytes de la lamina propria (en particulier plasmocytes à IgE).
Fréquemment, les lésions apparaissent focalisées. Dans les cas les plus sévères, l’atrophie villositaire, subtotale ou totale, se montre aussi prononcée que dans la maladie cœliaque mais il n’y a pas d’hypertrophie des cryptes.

• Les examens biologiques essentiels
L’hyperéosinophilie est bien inconstante.
Il faut donc étudier la réponse à IgE. L’étude des IgE spécifiques par RAST (dosage des IgE sériques spécifiques de l’allergène) dans les formes à la fois digestives et générales (eczéma et asthme) s’avère avoir une sensibilité d’environ 70%, mais une valeur prédictive positive faible.
Les prick-tests (tests de provocation cutanés) donnent des réponses variables selon les allergènes (60% à 80% de positivité). Le test de transformation lymphoblastique est positif dans 60 à 80% des formes digestives subaiguës. Les tests de perméabilité digestive sont discutés. Ceci valorise les épreuves de provocation.

• Traitement :
le régime d’exclusion Dans la majorité des cas, le retrait de toute protéine du lait de vache, ou d’une façon plus générale, de toute protéine alimentaire réputée allergisante, aboutit à une régression symptomatique dans un délai de quelques jours à deux ou trois semaines. En effet, les techniques de désensibilisation ne s'appliquent pas ou très mal à l'allergie aux protéines du lait de vache. On a pu cependant observer des intolérances en rapport avec la
consommation d’hydrolysats partiels de protéines du lait de vache.
Ceci illustre bien le fait que ces formules restent allergisantes.
Le rattrapage statural est décalé, parfois de plusieurs mois. La réparation des lésions histologiques est plus lente que la guérison clinique
ou biologique.

INTOLÉRANCE ET ALLERGIE

Il faut distinguer dans les réactions liées aux aliments : Les allergies vraies (médiées par une réaction immunologique) : à IgE (troubles digestifs aigus, eczéma, asthme, réaction anaphylactique), de type cellulaire (type IV) plus progressive, avant tout digestive. Les intolérances : déficit enzymatique (type déficit en lactase ou sucrase), fausses allergies à la tyramine des fromages et à l’histamine de certains aliments (thon, poissons séchés, charcuterie), intolérance au gluten (maladie cœliaque), réactions toxiques (toxines bactériennes), par abus de langage.

 

LES ÉPREUVES DE RÉINTRODUCTION

La réintroduction des protéines du lait de vache à des fins diagnostiques a été longtemps prônée comme seule preuve objective de l'allergie. Goldman et coll. avaient défini des critères relativement sévères : les symptômes devaient disparaître après suppression du lait de vache puis réapparaître dans les 48 heures suivant la réintroduction ; les réactions devaient être observées à trois reprises et être identiques dans leur symptomatologie et leur déroulement. Cette méthodologie exposait à des erreurs d’interprétation liées à la pathologie intercurrente, à des risques de choc anaphylactique et à la pérennisation des troubles (diarrhée sévère prolongée). Dans ces conditions, on estime que cette pratique, potentiellement dangereuse, n’est plus justifiée et que l’on peut se limiter à une seule épreuve. Toutefois, l’allergie aux protéines du lait de vache évoluant spontanément vers la guérison dans des délais qui varient de 9 à 18 mois pour la plus grande majorité des cas, il importe, si l’on tient à cette épreuve diagnostique, de la pratiquer à une période où les possibilités de réaction sont encore importantes (en l’occurrence avant l’âge de 12 à 14 mois). Cet impératif peut se trouver en contradiction avec les précautions requises par l’état du nourrisson et il peut arriver que le diagnostic d'allergie aux protéines du lait de vache ne soit jamais confirmé. Dans tous les cas, la réintroduction doit se faire sous surveillance médicale, idéalement sous perfusion installée, en étant prêt à traiter tout symptôme réaginique. Certains auteurs prônent des essais en double aveugle (capsules comportant des protéines du lait de vache ou du lait en poudre) pour éviter toute interprétation erronée.

 

Evolution des allergies alimentaires en fonction de l'âge
L’allergie aux protéines du lait de vache est dominante chez le nourrisson.
Elle disparaît passé l’âge de 2 ans chez l’immense majorité des patients. Avec l’âge cependant, l’éventail des sensibilisations aux autres protéines augmente significativement.
On peut observer, dans un deuxième temps, la survenue d’allergies à d’autres protéines (riz, soja, gluten,
œuf, crustacés, poissons...). La forte allergénicité des protéines du soja, en particulier chez les sujets allergiques aux protéines du lait, justifie leur éviction dans une situation pathologique. On a beaucoup insisté récemment sur les allergies à l’arachide qui peuvent prendre une allure anaphylactique, exposant à des risques vitaux (huile d’arachide présente dans l’excipient de certains médicaments).
Enfin, la proportion d’expressions autres que digestives (eczéma, urticaire, asthme) d’un terrain atopique est forte dans ces populations (15 à 30% des cas selon les séries).
Les allergies alimentaires peuvent également apparaître isolément, chez des enfants ou des adolescents sans allergie préalable aux protéines du lait de vache.
Plus tardivement, on observe des allergies aux céleris, agrumes, fraises, mais aussi aux colorants et additifs alimentaires.

 

DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE ET ALLERGIES

Lorsque l’allergie aux protéines du lait de vache est averée, il faut avoir recours au lait de femme ou aux hydrolysats poussés de protéines. Les laits “hypoallergéniques” ne doivent pas être utilisés. Les préparations à base de soja sont déconseillées, car elles exposent au risque d’allergie croisée et apportent des phyto-œstrogénes. En cas d’atopie familiale connue, le risque d’allergie(s) chez le nourrisson peut être réduit par certaines mesures diététiques : Privilégier le lait de femme ou les laits “hypoallergéniques” Retarder la diversification alimentaire : qui sera seulement débutée à partir de 6 mois : légumes frais, compotes de fruits, laitages sans vanilline ni colorants rouges, viandes d’agneau et de veau, vers 8 mois, on introduira la levure et les huiles végétales sans arachide, après 1 an, on pourra introduire œufs et poissons, arachides, noix et noisettes ne seront consommées qu’après l’âge de 3 ans. Un effet suspensif remarquable a été en particulier obtenu pour l’eczéma par ces régimes à base d’hydrolysats.

 

Conclusion
Les allergies alimentaires en pédiatrie sont dominées dans la première enfance par celles aux protéines du lait de vache.
Dans la très grande majorité des cas, le diagnostic est établi par un faisceau d’arguments : terrain, association dans le domaine de l’atopie (eczéma, asthme), relation avec la prise de protéines, arguments biologiques et éventuellement anatomiques.
Le traitement se résume à l’éviction complète de ces protéines.
En règle générale, cette réactivité est transitoire. Avec l’âge, d’autres allergies alimentaires, parfois associées les unes aux autres, peuvent apparaître et dans certains cas s’avérer dangereuses (choc anaphylactique).

Pr. Jean NAVARRO
Hôpital Robert Debré, AP/HP, Paris

 
 

Bibliographie

- J. Navarro, J. Schmitz, Allergies alimentaires in Gastro-entérologie pédiatrique, 2e édition – Médecine Sciences Flammarion, Paris 2000 : pp 255-272 - ESPGAN Working group for the diagnostic criteria for food allergy : diagnostic criteria for food allergy with predominantly intestinal symptoms. J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. 1992 ; 14 :108-112 - Docena G.H., Fernandez R., Chirdo FG., Fossati C.A. Identification of casein as the major allergenic and antigenic protein of cow’s milk. Allergy, 1996 ; 51 : 412-416 - Hill D.J, Hosking C.S, Cow milk allergy in infancy and early childhood. Clin. Exp. Allergy 1996 ; 26 : 243-246 - Navarro J., Cezard J.P, Intolerance to cow’s milk proteins before the age of two diagnostic means incidence and evolution in milk tolerance and rejection. In J. Delmond, ed., Milk intolerance and rejection. Karger, Bassel, 1983 ; pp 133-137