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OBJECTIF NUTRITION N°76 (Juin 2005)

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L’alimentation dans le diabète insulinodépendant de l’enfant

 
Dossier

L'alimentation dans le diabète insulinodépendant de l'enfant

Pr. Jean-Jacques Robert
Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP,
Paris

L'alimentation est un élément essentiel du traitement du diabète chez l'enfant, qui doit d'abord avoir une alimentation équilibrée, comme toute sa famille. Cependant, le jeune qui a un diabète doit particulièrement veiller au rythme des repas et des injections d'insuline. Toute la difficulté est de trouver un équilibre entre insuline, alimentation et activité physique.
L'éducation nutritionnelle et la prise en charge de l'enfant qui a un diabète reposent sur une équipe hospitalière pluridisciplinaire mais aussi sur un réseau d'intervenants : famille, associations, médecin traitant.

L'alimentation des enfants atteints de diabète insulinodépendant (DID ou diabète de type 1) repose sur quelques règles simples :

• L'apport de glucose doit correspondre aux besoins encore accrus par la croissance. Il ne faut donc pas tenter de normaliser la glycémie en réduisant l'apport en glucose, mais d'adapter les doses d'insuline aux apports nécessaires.
• Les aliments glucidiques ne sont plus simplement divisés en glucides simples et complexes, ils ont été “reclassés“ grâce à l'index glycémique (qui quantifie leur pouvoir hyperglycémiant réel) : celui-ci diminue notamment lorsque l'aliment est riche en fibres ou ingéré lors d'un repas.
• L'alimentation de l'enfant atteint de DID ne doit pas être fractionnée a priori, mais surtout synchronisée à l'action des insulines : après une injection d'insuline rapide, il faut prendre rapidement un repas ; à l'inverse, une prise alimentaire au milieu de l'action d'une insuline lente aura un effet hyperglycémiant marqué.

À partir de ces quelques règles, on peut fixer les principaux objectifs de la prise en charge de l'enfant diabétique.

█ L'ALIMENTATION ÉQUILIBRÉE, POUR TOUTE LA FAMILLE

L'enfant qui a un diabète doit avoir une alimentation équilibrée, comme tout le monde.
Cette alimentation est conseillée au reste de famille : il ne doit pas être nécessaire de composer des menus à part. Les entretiens avec la diététicienne permettent d'évaluer les habitudes alimentaires de la famille. Si les habitudes sont bonnes, il n'y a pas grand-chose à changer ; s'il y a des erreurs alimentaires (tableau 1) c'est l'occasion de les corriger. Le reste de la famille doit participer à ce changement, afin que le jeune diabétique n'ait pas le sentiment d'être à l'écart. Les parents doivent se convaincre que les enfants sont capables de prendre des habitudes alimentaires un peu différentes, sans que cela soit vécu comme une contrainte ou une punition.

Base de l'alimentation, les aliments glucidiques doivent apporter plus de la moitié des besoins en énergie.

Consommer assez de glucides (250 à 300 grammes par jour), ne veut pas dire n'importe quels glucides :

• Les aliments glucidiques de base, céréales (pain, pâtes, riz, semoule), pommes de terre et légumes secs, apportent beaucoup de glucides, mais aussi pour la plupart des protéines, des vitamines et des minéraux, et pas de graisses. Ils sont indispensables pour équilibrer l'alimentation au même titre que les légumes et les fruits, riches en vitamines, minéraux et fibres, et le lait, source de calcium.
• Les produits sucrés, très riches en énergie (sucre, ou sucre + graisse) n'ont pas d'intérêt nutritionnel et leur consommation excessive doit être limitée car elle favorise le surpoids.

Les lipides devraient couvrir 30% des besoins énergétiques. Ils sont souvent consommés en excès. Pour réduire la consommation de graisses, on conseille :

• d'utiliser les cuissons sans matière grasse : grillades, vapeur, papillote, four, courtbouillon…
• de limiter les corps gras, fruits oléagineux, pâtisseries.
• de limiter aussi les “graisses cachées“ des viandes, charcuteries, fromages, plats cuisinés.

On équilibre au mieux l'apport lipidique en diversifiant les sources alimentaires de graisses, et en choisissant les graisses indispensables, poly et mono-insaturées, ou riches en vitamines (A, D, E).

Les protéines ne devraient pas représenter plus de 15% des apports caloriques, et ce d'autant que beaucoup d'aliments protidiques contiennent des quantités importantes de graisses. Par ailleurs, l'excès de protides semble favoriser le développement de la néphropathie.

█ LES RECOMMANDATIONS AU JEUNE QUI A UN DIABÈTE

La consommation spontanée d'un individu varie beaucoup d'un jour à l'autre. Ces variations sont une adaptation aux changements d'activité physique.
Normalement, le pancréas adapte la quantité d'insuline aux besoins de l'organisme.
Dans le diabète, au contraire, une fois que l'insuline est injectée, elle exerce inéluctablement son activité, selon une cinétique définie, ce qui oblige à répartir l'alimentation selon un rythme précis : manger quand l'activité de l'insuline est forte et s'abstenir quand elle est faible. Pour que l'adaptation de la dose soit possible, il faut aussi éviter les à-coups alimentaires d'un jour à l'autre. On ne peut pas manger n'importe quoi, n'importe quand.

• Le rythme des repas et des injections

Chaque injection d'insuline d'action rapide doit être suivie d'un repas contenant une ration suffisante de glucides.
Ne pas prendre de repas après l'injection, c'est une hypoglycémie à coup sûr. Une collation est nécessaire quand l'insuline a une action encore forte trois heures après l'injection (insuline rapide ou NPH), soit en pratique vers 10h et 22h ; si on ne prend pas de collation, on doit réduire la dose d'insuline précédente pour éviter l'hypoglycémie.
Avec certaines insulines (rapide et NPH), l'intervalle horaire entre deux injections (et deux repas) ne peut varier que dans certaines limites.
Ainsi, après l'injection le matin d'insuline rapide et de NPH, si on retarde l'heure du déjeuner, on risque l'hypoglycémie en fin de matinée.
Certains schémas de traitement permettent plus de souplesse dans les horaires des injections et des repas, et ne nécessitent généralement pas la prise de collations : injections d'un analogue rapide avant chaque repas, associées aux analogues d'action prolongée ; pompe à
insuline.
En fin d'après-midi, l'action de l'insuline est très faible, avec la plupart des schémas de traitement : un goûter provoque toujours une très forte montée de la glycémie. On peut, soit faire une injection d'un analogue rapide avant le goûter, soit ne pas goûter, soit habituer les enfants à goûter léger, sans produit céréalier (mais souvent cela ne suffit pas à éviter les hyperglycémies avant le dîner).

• Les quantités

Les quantités doivent limiter les trop grandes variations de la glycémie, et éviter à la fois les hyperglycémies et les hypoglycémies. L'alimentation doit être assez régulière d'un jour à l'autre pour pouvoir adapter l'insuline, mais elle doit aussi varier avec l'activité physique.
Trouver le juste équilibre entre l'insuline, l'alimentation et l'exercice est précisément tout le problème du traitement du diabète.
Il ne suffit pas de tenir compte de la quantité de glucides consommée, mais de l'effet hyperglycémiant de l'alimentation. À ce sujet, les études réalisées sur le pouvoir hyperglycémiant des aliments glucidiques, ou index glycémique, ont eu le grand intérêt de remettre de l'ordre dans bien des idées reçues. On a ainsi montré que :

• des aliments riches en glucides simples comme la crème glacée, le chocolat ou les fruits ont un effet hyperglycémiant modéré ;
• des féculents riches en glucides complexes, comme la pomme de terre longtemps recommandée par les diabétologues, ont presque le même pouvoir sucrant que le glucose ;
• le concept même de “sucres lents” ne correspond pas à grand chose, puisque leur effet sur la glycémie n'est pas très prolongé par rapportà celui des sucres dits “rapides“.

Traduire les index glycémiques en termes pratiques s'avère assez difficile, d'autant que les différences entre les aliments glucidiques tendent à être moins nettes dans des repas complets. Ainsi, le pain et le riz, plus hyperglycémiants que les pâtes et les légumes secs le sont moins lorsqu'ils accompagnent les aliments riches en fibres.

De plus en plus souvent, on doit aussi aborder le problème des quantités pour limiter une prise excessive de poids. Les jeunes atteints de DID subissent la tendance générale à l'augmentation de la fréquence du surpoids et de l'obésité.
Le problème se rapproche alors de celui du diabète de type 2, l'objectif essentiel du traitement étant de réduire l'excès de poids par l'effet conjugué de la diététique et de l'activité physique.

Il existe plusieurs façons d'évaluer les quantités.
Les pédiatres et les diététiciennes de la Commission Pédagogique de l'Aide aux Jeunes Diabétiques (AJD) ont fait le choix d'une règle simple pour stabiliser la quantité de glucides d'un repas :

féculents = légumes + pain =
légumes + un peu de
féculents + un peu de pain

Il est également utile de connaître la correspondance entre les principaux féculents, en employant les unités ménagères (cuillerées, tasses...). Les autres moyens d'évaluer les quantités, comme la pesée des aliments ou le calcul des glucides alimentaires, ne sont pas utilisés de façon habituelle au début du traitement.

Un dessert sucré peut occasionnellement être pris, à la fin d'un repas, à condition que le repas reste équilibré.

Pour les collations et le goûter, l'AJD a réalisé des fiches proposant un choix d'aliments sensiblement équivalents en fonction de l'âge de l'enfant et de ses habitudes alimentairesé valuées par la diététicienne.

• L'ÉDUCATION DE L'ENFANT DIABÉTIQUE

La prise en charge de l'enfant atteint de DID (et de ses parents) nécessite une équipe pluridisciplinaire comprenant médecins, infirmières, diététiciennes et assistantes sociales formés à la prise en charge globale du diabète.
Cette équipe, le plus souvent hospitalière, apporte à l'enfant et à ses parents les connaissances indispensables sur le diabète et les règles de sécurité fondamentales, notamment en cas d'hypoglycémie (encadré 2).

Cette éducation, nécessairement évolutive avec l'âge de l'enfant, et assurée par un réseau d'intervenants repose sur des supports éducatifs, des conseils ou une prise en charge spécifique (sport, loisirs), qui permettent à l'enfant de mener une vie sociale quasi-normale tout en respectant l'essentiel du traitement de son diabète. Le médecin traitant et la famille (parents mais aussi frères ou soeurs) constituent, également, un relais et un soutien très important pour aider l'enfant à maintenir un équilibre glycémique et nutritionnel avec des contraintes raisonnables.

█ Conclusion

L'alimentation est un élément essentiel de la prise en charge du diabète insulinodépendant, dont dépend en très grande partie l'équilibre de la glycémie.
Les jeunes considèrent très souvent les recommandations diététiques comme la principale contrainte de leur traitement. Plus encore que les autres aspects du traitement, la diététique est une affaire d'éducation. Les problèmes quotidiens que rencontrent les enfants et les adolescents diabétiques vis-à-vis de l'alimentation sont souvent très éloignés de l'idéal des principes nutritionnels. Les diabétologues et les diététiciennes doivent en tenir compte dans la démarche éducative et le suivi diététique s'ils veulent apporter la meilleure aide possible aux jeunes qui ont un diabète.

Pr. Jean-Jacques Robert
Hôpital Necker-Enfants
Malades, AP-HP,
Paris

█ Bibliographie

• Kinmonth AL, Magrath G, Reckless JPD and the Nutrition Subcommittee of the Professional Advisory Committee of the British Diabetic Association.
  Dietary recommendations for children and adolescents with diabetes.
  Diabetic Medicine 1989, 6:537-547
   
• Commission Pédagogique de l'AJD.
  “ Les cahiers de l'AJD”.
  L'alimentation. Les Editions de l'AJD, 1999 : Bulletins d'Information n° 1-4
  (www.ajd-educ.org)
   
• American Diabetes Association.
  Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus.
  Diabetes Care 2000, 23:S43-S46
   
• Traité de Diabétologie.
  André Grimaldi, Ed. Flammarion Médecine Sciences
   

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