OBJECTIF NUTRITION HORS-SERIE

Le vieillissement modifie le métabolisme du calcium et de la vitamine D, et peut aboutir à une carence vitamino-calcique. En France, celle-ci est très fréquente chez les sujets âgés autonomes, et quasi constante chez ceux vivant en institution. Elle entraîne une hyperparathyroïdie qui aggrave la perte osseuse liée à l'âge et augmente le risque de fractures, en particulier de l'extrémité supérieure du fémur.

La carence en vitamine D est essentiellement due à une diminution de sa synthèse cutanée, par manque d'exposition au soleil et par réduction des capacités de synthèse cutanée. Les apports alimentaires, très faibles en France, sont insuffisants pour combler ce déficit malgré des capacités d'absorption intestinale conservées. En revanche, les hydroxylations hépatique et rénale, indispensables à l'activation de la vitamine D, ne semblent pas ou peu altérées par le vieillissement (hydroxylation hépatique dans le premier cas, rénale dans le second).

La carence en calcium est plurifactorielle : diminution des apports, de l'absorption intestinale et probablement des possibilités d'adaptation des pertes urinaires. L'absorption intestinale du calcium s'effectue par deux mécanismes : un transport actif dépendant de la vitamine D, saturable, et un transport passif par diffusion, non saturable et non régulé. Lorsque les apports calciques sont faibles, l'absorption active prédomine sur l'absorption passive. En revanche, au-dessus d'un certain niveau d'apports calciques (200 à 500 mg par jour, selon les auteurs), l'absorption passive devient prédominante. Chez le sujet âgé, la faiblesse des apports calciques limite l'absorption passive du calcium. L'absorption active est, par ailleurs, limitée par la diminution de l'imprégnation œstrogénique chez la femme et par la carence en vitamine D.

La diminution de la sécrétion acide gastrique, fréquente chez le sujet âgé, influence peu l'absorption du calcium, voire pas du tout si le calcium est pris de manière fractionnée et au cours des repas.

Les paramètres phosphocalciques sanguins et urinaires ne sont que peu perturbés chez le sujet âgé carencé : seule une hypocalciurie est évocatrice, mais celle-ci est difficile à affirmer (recueil urinaire souvent incomplet). Ces paramètres doivent néanmoins être demandés avant tout traitement pour éliminer une contre-indication (hypercalcémie, hypercalciurie, hyperparathyroïdie primitive); en pratique, chez le sujet âgé institutionnalisé, le recueil des paramètres urinaires est souvent impossible. Le dépistage biologique des sujets âgés carencés ne pourrait se faire que par des dosages coûteux et non justifiés en pratique individuelle: diminution du taux sérique de 25 OH vitamine D, élévation du taux sérique de PTH.

A défaut d'une exposition suffisante au soleil, la carence en calcium et en vitamine D du sujet âgé doit donc, sauf contre-indications, être prévenue par un supplément en calcium et en vitamine D.
Apports en calcium et vitamine D : propositions de recommandations pour le sujet âgé.

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