Dr Marie-France Le Heuzey
Hôpital Robert Debré, AP-HP, Paris

 

Alors que les médecins s’interrogent depuis de nombreuses années sur les troubles du comportement alimentaire du bébé et de l’adolescent, ceux des enfants de 6 à 12 ans ont été moins étudiés. Pourtant, cette période de la vie (la “phase de latence” pour les psychanalystes) n’est pas épargnée par les particularités alimentaires, en expansion constante dans nos sociétés développées. C’est pourquoi il est fondamental que les médecins sachent les reconnaître, ne se dispersent pas dans une recherche inadaptée d’une affection somatique hypothétique, mais jouent un rôle préventif.

 

“Thomas, 6 ans, est capricieux et ne mange que lorsqu’il en a envie”, “Priscilla, 10 ans, trie ses aliments comme une star de cinéma”, “Kévin, 11 ans, s’empiffre de frites en cachette au fastfood”, “Justine, 8 ans et demi, compare ses cuisses à celles de ses copines”… Il est encore difficile de se repérer parmi ces différents comportements alimentaires.

 

Focus
Pendant les premières années de vie, 1 à 2% des jeunes enfants auraient des troubles du comportement alimentaire.
Ces troubles persisteraient à l’âge scolaire dans 70% des cas. La prévalence des troubles apparaissant de novo à l’âge scolaire n’est pas connue.
Tout au plus sait-on que 16% des enfants français sont trop gros, et que l’anorexie mentale à l’adolescence touche au moins une fille sur 100.

 

Les consommations excessives

“Violette, 11 ans, se fait des “orgies” de biscuits ou de camembert fondu en attendant le retour de ses parents. Elle ne grossit pas, car après une crise boulimique, elle se contrôle, saute un ou deux repas, voire se fait vomir.”

“Édouard se rend après l’école au fastfood où il engloutit un énorme double “sandwich” avec une grande ration de frites et une très grande boisson gazeuse sucrée. Il grossit car il n’a pas de conduites d’élimination.”

La prise de poids conduira Edouard en consultation, alors que l’aveu à sa mère par Violette de son calvaire, où alternent crises boulimiques et vomissements, lui permettra de se faire soigner.

La boulimie est exceptionnelle avant l’age de 13 ans. Elle se caractérise par des accès récurrents de prises alimentaires excessives et de comportements compensatoires : vomissements provoqués, usage de diurétiques et laxatifs, pratique du jeûne et d’exercices physiques intenses.

Les compulsions alimentaires existent chez l’enfant selon des schémas variés. La limite entre normal et pathologique n’est pas nette. Nombreux sont les enfants, livrés à eux-mêmes (les parents rentrent tard, ne font pas ou peu de cuisine ; le réfrigérateur est en libre-service, l’argent de poche est disponible…) qui mangent à toute heure biscuits chocolatés, glaces, frites, kebab, etc. Parfois ces prises alimentaires sont peu volumineuses et ne retentissent pas sur le poids. Ailleurs, elles débouchent sur une alimentation anarchique, un véritable chaos alimentaire, avec pour conséquences soit prise de poids puis obésité, soit conduites d’élimination (vomissements, jeûne, repas sautés, etc).

 

L’anorexie mentale prépubère

 

“Anne-Cécile, 10 ans, se trouve trop grosse : elle scrute dans les miroirs du cours de danse classique ses joues rebondies, sa silhouette “enveloppée” ; elle se sent lourde, énorme… et elle décide de perdre du poids. Elle ne dit rien à personne, mais commence à éliminer les sucreries, le chocolat, les jus de fruits… puis “oublie” de prendre un goûter, ne met plus de beurre sur ses tartines du matin, supprime les desserts sous divers prétextes ; puis elle dit ne plus aimer les pommes de terre (surtout les frites), ni les pâtes, ni les pizzas.
Anne Cécile “s’affine”, et devient irritable si sa mère essaie de l’obliger à manger les plats familiaux. À l’occasion d’une visite chez le médecin traitant, pour une banale rhinopharyngite, celuici constate que depuis sa dernière consultation, 6 mois auparavant, Anne-Cécile a perdu plus de 8 Kg.”

 

FRINGALE PHYSIOLOGIQUE (F) OU COMPULSION PATHOLOGIQUE (C) : COMMENT LES DIFFÉRENCIER ?
- La quantité : faible pour l’enfant F, importante allant jusqu’à la nausée, l’écœurement, la sensation de trop-plein chez l’enfant C.
- Le plaisir chez l’enfant F versus la souffrance et la culpabilité chez l’enfant C.
- La possibilité de contrôle : présente chez l’enfant F, absente chez l’enfant C.
- Les vomissements dans le cas de l’enfant C.

 

Bien que plus rare qu’à l’adolescence où il existe une prédominance féminine franche (9 filles pour 1 garçon), l’anorexie mentale existe avant la puberté. On observe alors 20 à 30% de cas masculins. L’anorexie de l’enfant correspond aux mêmes critères diagnostiques que l’anorexie mentale de l’adolescente ou de l’adulte : refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimal normal pour l’âge et la taille ; peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale ; altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle. La restriction alimentaire active, quantitative et qualitative, s’accompagne d’un tri des aliments : élimination des mets les plus “lourds” en calories (graisses, féculents, friandises) pour aboutir à des régimes d’ascètes composés de quelques crudités non assaisonnées et de quelques laitages à 0% de matières grasses. Le tri alimentaire s’accompagne de rituels de découpage en menus morceaux, d’élimination de la moindre trace de gras, avec souvent une prolongation importante des “repas” et une dissimulation des aliments non ingérés.

 

Souvent les parents ne remarquent la perte de poids, progressive mais inexorable, que lorsque l’amaigrissement est déjà très prononcé. Quoique maigres voire émaciés, les enfants se perçoivent encore trop gros et veulent continuer à maigrir ; ils se fixent un poids idéal (toujours extrêmement bas) selon des motifs irrationnels et surveillent leur poids sur la balance, ou “vérifient” la concavité de leur abdomen ou la circonférence de leurs cuisses… Habituelle, l’hyperactivité physique se traduit par de multiples heures de danse et de gymnastique pour les filles, des exercices de musculation, courses à pied et abdominaux pour les garçons… Les vomissements provoqués peuvent exister mais l’usage de laxatifs et de diurétiques reste exceptionnel. Le mérycisme, connu chez le jeune enfant, ne se rencontre chez l’enfant de plus de 6 ans que dans certains cas de retard mental grave. Deux signes spécifiques marquent la population des enfants anorexiques par rapport aux adolescents : une restriction hydrique pouvant aboutir à une déshydratation, et le ralentissement, voire l’arrêt, de la croissance avec cassure de la courbe et mise en jeu du pronostic de taille. Des troubles comorbides peuvent exister : symptomatologie dépressive ou obsessionnelle (perfectionnisme ou véritable TOC).

 

DIFFÉRENCIER UN “RÉGIME NORMAL”(N) ET UN DÉBUT D’ANOREXI E(A) :
- L’enfant N est contente des kilos perdus, l’enfant A veut en perdre toujours plus.
- La vie sociale de l’enfant N s’élargit avec la perte de poids, elle se rétrécit chez l’enfant A.
- L’estime de soi progresse chez l’enfant N (elle se sent plus jolie), elle diminue chez l’enfant A.
- Les vomissements provoqués n’existent que chez l’enfant A.

 

Sélection et néophobies alimentaires

“Adrien a reçu une alimentation lactée exclusive jusqu’à 2 ans puis il a accepté avec difficulté quelques compotes, céréales, certains biscuits, du pain. À 9 ans, Adrien a la même alimentation à laquelle s’ajoutent le lait, quelques glaces, des crêpes et du jus d’orange frais. Adrien est un enfant en bonne santé, sans malnutrition mais il ne peut pas manger à la cantine, ni partir en colonie de vacances, ni participer à des fêtes avec d’autres enfants.”

 

LES ENFANTS À RISQUES
- Les interdits trop rigides (interdiction de bonbons, boissons sucrées, hamburgers) peuvent susciter soit des comportements de compensation en cachette (et donc un surpoids), soit des comportements de restriction excessive et d’ascèse incompatibles avec une bonne croissance. La lutte contre l’obésité est justifiée ; mais elle doit être menée avec doigté auprès des enfants et de leurs parents.
- Une attention particulière doit être portée aux enfants sportifs (surtout au niveau compétition), danseurs ou mannequins, qui subissent une pression toute particulière pour leur silhouette.
- Les enfants anxieux craignant la nouveauté et l’inconnu et mal rassurés par des parents eux-mêmes phobiques…

 

Certains enfants ont une alimentation moins sélective qu’Adrien mais souffrent de néophobies alimentaires : tout aliment nouveau les effraie, ils refusent de le goûter et n’acceptent qu’une nourriture très stéréotypée. Banal entre 3 et 6 ans, ce comportement, d’importance variable selon les individus et leur environnement familial, devient pathologique s’il persiste et s’étend au-delà.

Lorsqu’ils acceptent essentiellement des féculents et des aliments sucrés, ces enfants, effrayés par la nouveauté, le non-connu, courent un risque de surpoids. Anxieux, ils ressentent une sensation d’insécurité, présentent souvent d’autres symptômes reflétant leur évitement de toutes les situations nouvelles (ne partent pas en colonie de vacances, ne vont pas chez des camarades…). Leur anxiété est souvent accentuée par celle des parents (phobiques de la vache folle, du poulet aux hormones, etc) qui ne leur proposent qu’une alimentation peu diversifiée.

 

La phobie de la déglutition

“Ève, 7ans et demi, devient de plus en plus difficile pour les repas ; elle refuse la viande et les pommes de terre en morceaux, mais continue de boire son chocolat chaud (même avec du lait entier), peut manger des crèmes, des soupes, des purées au beurre… Ève n’est pas préoccupée par son poids et sa silhouette ; son angoisse est ailleurs : elle a peur de s’étrangler.


Cette peur a été déclenchée par un incident traumatique : Eve s’est étouffée avec un bonbon.”

Parfois appelée trouble alimentaire post-traumatique, cette phobie survient après un incident traumatique vécu ou observé (s’étrangler avec une olive, un morceau de viande) ou après un examen médical ou une intervention chirurgicale sur la bouche ou la gorge. L’enfant trie les aliments entre solides et liquides, vérifie qu’il n’y a pas de morceaux, les garde longtemps dans la bouche en les filtrant à travers les dents. Dans ces cas, il y a peu ou pas de perte de poids car l’enfant, fille ou garçon, “compense” avec des aliments liquides ou mixés.

 

Le trouble obsessionnel compulsif à forme alimentaire

“Martin ne veut plus manger à la cantine; à la maison il surveille sa mère lors de la préparation des repas ; il a peur que les aliments soient contaminés en particulier par le virus du SIDA. Il vérifie qu’ils sont bien dans des emballages hermétiques, que sa mère se lave les mains, fait bien la vaisselle. Lui-même se lave de façon répétitive, crache sa salive, ne peut plus aller au restaurant ou chez des amis ; il mange de moins en moins et perd du poids car tous les aliments lui paraissent dangereux.”

Ici, le trouble dépasse largement le cadre alimentaire : l’enfant est envahi d’idées obsédantes (de contamination, de saleté…) contre lesquelles il lutte par des compulsions (lavages répétés, vérifications, etc…). Le traitement repose sur les techniques de psychothérapie cognitive et comportementale, en association parfois avec un traitement par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (sertraline).

 

COMMENT DÉPISTER UN TCA CHEZ L’ENFANT ?
- Ancienneté du trouble : ancien petit mangeur, ou nouveau phénomène?
- Perte ou prise de poids, avec changement de “couloir” sur la courbe de poids.
- Cassure de la courbe staturale.
- Vomissements provoqués.
- Souffrance psychologique de l’enfant : signes dépressifs, anxiété,rituels etc.
- Souffrance familiale : discorde, angoisse.

 

Les troubles non spécifiés et les petits mangeurs

“Julia a toujours été une petite mangeuse, s’endormant sur ses biberons, ne réclamant jamais à manger, n’aimant pas les friandises. Fluette mais tonique voire un peu tyrannique, Julia s’est continuellement nourrie “de quelques riens”. Mais le médecin a rassuré les parents en disant : “un enfant ne se laisse pas mourir de faim.” Quand Julia s’est mise à réduire encore son alimentation et que sa courbe de croissance s’est infléchie, il a fallu beaucoup de temps pour que parents et médecin réagissent.”

Trouble le plus important dans la population enfantine, le comportement de petit mangeur était considéré jusqu’à récemment comme bénin, voire comme positif (enfin un enfant pas obèse !) Les travaux actuels de suivi des petits mangeurs dès les premiers mois de vie, montrent que ce comportement est un facteur de risque de trouble ultérieur du comportement alimentaire. En parallèle, dans notre société, les enfants se montrent dès le jeune âge soucieux de leur apparence et idéalisent un corps jeune, beau, mince, musclé dès 3 ou 4 ans ; dès 5 ans certains formulent la crainte de devenir gros et n’aiment pas jouer avec leurs camarades obèses qu’ils décrivent comme “paresseux, sales, stupides, laids, tricheurs, menteurs…” Dès l’âge de 10 ans, certaines filles ont tendance à trouver leur ventre trop gros.

Les enfants ont les mêmes préoccupations de poids, de forme et d’apparence corporelle que les adultes : les mots “régime, calories, minceur, forme physique” font partie de leur vocabulaire. Ils sont en cela influencés par leur entourage et par les médias. Enfin, certains groupes d’enfants, soumis à des pressions importantes, présentent des risques accrus de troubles du comportement alimentaire : danseurs classiques, gymnastes, patineurs et autres jeunes athlètes…

 

Conclusion

On le voit, les troubles du comportement alimentaire n’épargnent pas les enfants de 6 à 12 ans. Les médecins jouent un rôle préventif fondamental. Ils se doivent de veiller à ne pas prescrire des régimes excessifs, d’expliquer aux parents et aux enfants les risques des restrictions alimentaires durant la croissance, de ne pas valoriser exagérément la minceur et de “tempérer” certaines demandes d’amaigrissement. Et dans tous les cas, d’encourager les familles à maintenir des repas agréables et conviviaux.

 

Dr Marie-France Le Heuzey
Hôpital Robert Debré, AP-HP, Paris